XREFF.RU


ЭКГ Функции сердца



Если Вам понравился сайт нажмите на кнопку выше
ЭКГ Функции сердца

ЭКГ Функции сердца

ЭКГ

Функции сердца

Мышца сердца состоит из клеток двух видов: клеток проводя -

щей системы и сократительного миокарда. Сердце обладает рядом

функций.

1. Автоматизм – способность сердца вырабатывать импульсы. В

норме наибольшим автоматизмом обладают клетки синусово-

го узла, расположенного в верхней части правого предсердия.

Клетки сократительного миокарда не обладают функцией ав-

томатизма.

2. Проводимость – способность сердца проводить импульсы от

места их возникновения до сократительного миокарда.

3. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влия-

нием импульсов.

4. Сократимость – способность сердца сокращаться под

влиянием импульсов.

5. Тоничность – способностьсердца сохранять свою форму в

диастолу. Клетки проводя -щей системы не обладают функ -

цией сократимости и тонич -ности.

6. Рефрактерность – во времясистолы клетки сердца не возбуж-

даются, т. е. они рефрактерны к возбуждению.

Согласно рекомендации ВОЗ, под термином электрокардио-

грамма (ЭКГ) следует понимать одно- или двухполюсную запись

электрической активности сердца с помощью электродов, помещен-

ных вне полости сердца, без контакта с миокардом.

Сокращение сердечной мышцы в систолу обусловлено её пред -

шествующим возбуждением. При этом на поверхности миокарда

появляется разность потенциалов между возбуждённым и невоз-

буждённым участками мышечной ткани. Причина появления элек-

трического тока заключается в градиенте концентрации электроли-

тов в миокардиальных структурах.

В покоящейся мышечной клетке вдоль внутренней поверхности

мембраны накапливаются (–), а вдоль наружной – (+) ионы, которые

примерно уравновешивают друг друга. Чувствительный гальвано-

метр, присоединённый к электродам, в это время не реагирует, так

как разность потенциалов очень мала. На ЭКГ регистрируется нуле-

вая линия. Таким образом, в покое клеточная мембрана поляризова-

3

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comна. В образовании потенциала покоя принимают участие ионы Na,

Cl, Са, К.

Если мышечное волокно возбуждается очередным импульсом из

проводниковой системы, то происходит деполяризация клеточной

мембраны. В это время сопротивление клеток миокарда резко

уменьшается, проницаемость мембраны для ионов натрия резко

увеличивается, и они входят в клетку. При этом полярность мембра-

ны изменяется: её наружная поверхность становится заряженной

(–), а внутренняя – (+).

В последующий период, реполяризации, сопротивление клеточ-

ной мембраны возрастает, вхождение натрия в клетку уменьшается,

а отток калия начинает превышать приток натрия. В результате это-

го в клетке восстанавливается то соотношение напряжения, которое

имелось в ней в состоянии покоя. Внутренний заряд клеточной мем-

браны становится (–) по отношению к её наружному заряду. После

окончания реполяризации в клетке образуется избыток ионов на-

трия и соответствующий недостаток ионов калия.

Во время диастолы ионы калия накапливаются внутри клетки, а

ионы натрия активно вытесняются наружу, что поддерживает ион-

ное равновесие.

При возбуждении мышечного волокна его возбуждённый уча -

сток становится электроотрицательным по отношению к соседним

участкам. Возникает разность потенциалов. Процесс возбуждения

последовательно распространяется по поверхности мембраны

вдоль мышечного волокна. Таким образом, клетка является элемен-

тарным электрическим генератором дипольной структуры, т. е.

имеющим два полюса.

Диполь клетки ориентирован вдоль её оси, (–) зарядом он обра -

щен в сторону фронта деполяризации. Процесс деполяризации мож-

но рассматривать как самораспространяющийся фронт диполей на

поверхности клеток. Электродвижущая сила, продуцируемая дипо-

лем, является векторной величиной, поскольку она характеризуется

как количественным показателем, так и направлением.

Во время распространения возбуждения (период деполяриза -

ции) на ЭКГ регистрируется направленная вверх от изоэлектриче-

ской линии волна. Когда процесс деполяризации охватывает всё мы-

шечное волокно, разность потенциалов в нём исчезает и волна спус-

кается к изоэлектрической линии. Таким образом, в процессе депо-

ляризации на ЭКГ возникает зубец R. В период реполяризации фор-

4

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comмируется зубец Т. Поскольку в миокарде фронт деполяризации рас-

пространяется от эндокарда к перикарду, а фронт реполяризации –

от эпикарда к эндокарду и диполь при этом не изменяет своей ори-

ентации, то в норме на ЭКГ зубцы R и Т направлены в одну сторону

(рис. 1).

Форма комплекса ЭКГ отдельного мышечного волокна зависит от

места расположения активного электродапо отношениюк фронту де-

поляризации. Если электрод расположен на мышечном волокне так,

что фронт возбуждения удаляется от него, т. е. обращен к (–) стороне

диполя, то на ЭКГ возникает отклонение, направленное вниз. Если

5

Рис. 1

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comэлектрод расположен так, что фронт деполяризации вначале прибли-

жается к нему, затем проходит точку расположения электрода и про-

должает удаляться, то на ЭКГ реистрируется вначале отклонение, на-

правленное вверх, а затем отоение, направленное вниз.

Сердце можно рассматривать как источник токов действия, рас -

положенный в объёмном проводнике (тело), вокруг которого обра-

зуется электрическое поле. Эйнтховен рассматривал сердце как еди-

ный эквивалентный диполь, (+) полюсомкоторого является верхуш-

ка сердца, а (–) – его основание. При этомтело человека уподобляет-

ся равностороннему треугольнику, углы которого образуются тремя

конечностями: правой рукой, левой рукой, левой ногой. Центр тре-

угольника соответствует сердцу. Каждая сторона треугольника об-

разует ось отведения, на которую проецируется диполь.

В каждый момент возбуждения сердца в нём возникает множест -

во различных по величине и полярности диполей, или моментных

векторов. Моментные векторы в разных мышечных волокнах дейст-

вуют по отношению друг к другу не параллельно, а под каким-то уг-

лом или в противоположном направлении.

Равнодействующая моментных векторов, образующихся во всех

мышечных волокнах сердца в данный момент, представляет собой

результирующий моментный вектор.

В треугольнике Эйнтховена перпендикулярами из центра каждая

сторона треугольника делится на две части: (+) и (–), и на каждой

оси отведения (стороне треугольника) проецируется (+) или (–) ком-

понент диполя. Направление результирующего сердечного вектора

совпадает с направлениемдиполя и равнозначно направлению элек-

трической оси (электрического вектора) сердца.

Проекция вектора образуется при опускании перпендикуляров

из нулевой точки диполя и от свободного конца вектора на оси отве-

дения. Если вектор проецируется на положительную половину сто-

роны треугольника, то возникает положительное отклонение ком-

плекса QRS и наоборот.

Регистрируемый электрический потенциал зависит от величины

заряда диполя, он уменьшается по мере удаления электродов от цен-

тра диполя и увеличивается с приближением к нему. Эффект возрас-

тает и тем сильнее, чем более ось отведения становится параллель-

ной оси диполя. Последнее условие определяется величиной угла,

обозначаемого буквой a. Ða отражает положение электрической оси

во фронтальной плоскости. Ða – угол между электрической осью

6

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comсердца и горизонтальной линией, проходящей через центр треуголь-

ника. Все значения вверх от горизонтальной линии – (–), вниз – (+).

Электрод на левой руке является (+) по отношению к правой руке

и (–) по отношению к электроду на левой ноге.

ЭКГ отражает функцию автоматизма, проводимости, возбудимо-

сти и рефрактерности.

ЭКГ- отведения

Стандартное ЭКГ-исследование включает в себя запись ЭКГ в 12

отведениях: трёх двухполюсных от конечностей (стандартных),

трёх однополюсных от конечностей и шести однополюсных от пре-

кардиальной области грудной клетки (однополюсные грудные отве-

дения).

7

Рис. 2. Треугольник Эйнтховена

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comСтандартныеотведения

(или отведения Эйнтховена)

Двухполюсные отведения от конечностей называют стандарт-

ными. Их обозначают римскими цифрами: I, II, III.

I отведение: левое предплечье – правое предплечье;

II отведение: левая голень – правое предплечье;

III отведение: левая голень – левое предплечье.

Условно считают, что электроды расположены на углах треуголь -

ника. В стандартных отведениях электроды удалены от сердца, по-

этому их потенциалы на ЭКГ малые.

Однополюсные отведения от конечностей

Дифферентный (активный) электрод регистрирует локальные

изменение прилегающего участка миокарда, все остальные точки

замыкаются на пассивный электрод. AVR - активный электрод на

правой руке. AVL – активный электрод на левой руке. AVF – актив-

ный электрод на левой ноге. Однополюсные отведения от конечно-

стей находятся в определённом соотношении со стандартными:

AVR – перевёрнутое II стандартное отведение, AVL – I стандартное

отведение, AVF – III стандартное отведение.

Однополюсные грудные отведения

Активный электрод помещают в определённые точки на поверх -

ности грудной клетки, а все электроды от конечностей замыкаются в

пассивный электрод. Таких точек на грудной клетке шесть:

1-ая точка – у правого края грудины в IV межреберье;

2-ая точка – у левого края грудины в IV межреберье;

3-я точка – по середине линии между 2-ой и 4-ой точками;

4-ая точка – слева по серединно-ключичной линии в V межреберье;

5-ая точка – слева по передне-подмышечной линии в V межреберье;

6-ая точка – слева по средне-подмышечной линии в V межреберье.

Грудные отведения обозначают буквой V с прибавлением араб-

ских цифр. Например: V1, V2, V3 и т. д.

Определение электрической оси сердца (ЭОС)

ЭОС полностью не совпадает с анатомической осью. ЭОС опре -

деляется по стандартным отведениям. Вкомплексе QRS вычисляют

8

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comалгебраическуюсумму зубцовв I, II, III отведениях. По таблицам

вычисляют Ða.

При нормальном расположении ЭОС:Ða = от +30 до +70; R II-го

отведения больше R I-го отведения, больше или равно R III-го отве-

дения. При отклонении ЭОС влево:Ða от 0 до +30 – это тенденция

отклонения ЭОС влево; Ða меньше 0 (-5, -20, -30) – отклонение

ЭОС влево; Ða меньше -30 (-40, -50, -60 и т. д.) – резкое отклонение

ЭОС влево; при этом RI> RII > RIII или SIII>RIII.

При отклонении ЭОС вправо: Ða от +70 до +90 – тенденция от -

клонения ЭОС вправо; Ða больше +90 (от 91 до +120) – отклонение

ЭОС вправо; Ða больше +120 – резкое отклонениеЭОС вправо; при

этом RIII> RII > RI или SI>RI

.

Нормальная электрокардиограмма

ЭКГ в норме в большинстве отведений (за исключением аVR)

состоит из трёх направленных вверх (положительных) зубцов: P, R,

Т и двух направленных вниз (отрицательных) зубцов: Q, S. В ЭКГ

различают обязательные зубцы: Р, R, Т и необязательные: Q, S, U.

Отрезок между двумя соседними зубцами называется сегментом,

например PQ, ST.

Кроме того, на ЭКГ выделяют интервал PQ и желудочковый ком -

плекс. Интервал PQ от начала зубца Р до начала зубца Q. Желудочко-

вый комплекс – от начала зубца Q до конца зубца S. Зубец Р отража-

ет деполяризацию предсердий. Первая половина зубца Р – возбуж-

дение правого предсердия, вторая – левого предсердия. Амплитуда

зубца Р не превышает 1,5-2,5 мм, а продолжительность не больше

0,10 с. Интервал P-Q соответствует периоду от начала возбуждения

предсердий до начала возбуждения желудочков.

Измерения производят от начала зубца Р до начала зубца Q, при

отсутствии зубца Q – до начала зубца R. Сегмент РQ располагается

на изоэлектрической линии. Продолжительность интервала P-Q со-

ставляет 0,12-0,18 с (до 0,20 с).

Комплекс QRS отражает возбуждение желудочков. Ширина QRS

характеризует внутрижелудочковую проводимость, которая в пре-

делах нормы варьирует в зависимости от ЧСС. Продолжительность

комплекса QRS равна 0,06-0,10 с. Зубец Q соответствует возбужде-

нию межжелудочковой перегородки. В норме в правых грудных от-

ведениях онотсутствует. Продолжительность зубца Q не превышает

9

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com0,03 с, а его амплитуда составляет не более 1/4 зубца R. Если ком-

плекс QRS представлен одним Q, то его обозначают QS.

Зубец R характеризует возбуждение основной массы миокарда

желудочков, зубец S – возбуждение задне-верхних отделов желу-

дочков и перегородки. В момент, когда весь миокард деполяризу-

ется, зубец R достигает изоэлектрической линии.

При описании комплекса QRS помимо амплитуды составляю -

щих его зубцов (в мм) и продолжительности (в секундах) приводят

их буквенное обозначение. При этом мелкие зубцы обозначаются

строчными, а большие – прописными. Сегмент S-T соответствует

периоду полной деполяризации, когда разность потенциалов отсут-

ствует, и поэтому он находится на изоэлектрической линии. Продол-

жительность сегмента S-Тменяется в зависимости от ЧСС. Вариан-

том нормы может быть смещение сегмента S-T ниже изолинии в V5,

V6 на 0,5-1,0 мм, а вверх до 2 мм в V1-V2.

Зубец Т является конечной частью желудочкового комплекса и

соответствует фазе реполяризации. Продолжительность его в сред-

нем 0,12-0,16 с. В норме зубец Т асимметричен, имеет пологое вос-

ходящее колено и крутое нисходящее.

U – необязательный зубец, появляется через 0,01-0,04 с от зубцаТ.

Интервал Q-Т от начала зубца Q до конца зубца Т отражает элек -

трическую систолу желудочков, продолжительность зависит от ЧСС.

Высчитывают ее по ЭКГ и сравнивают с должной (см. таблицы).

Форма ЭКГ в различных отведениях

В стандартных отведениях I и II зубец Р всегда (+). В III отведе -

нии зубец Р (+), но при отклонении ЭОСвлево может быть двухфаз-

ным (+ –) или отрицательным (–).

ЗубецQ нередко отсутствует во всех трёх стандартных отведени -

ях, его амплитуда составляет не более 1/4 зубца R, а продолжитель-

ность – не более 0,03 с. При отклонении электрической оси влево зу-

бец Q может быть глубоким в III отведении. Однако это не патоло-

гия, если во время глубокого вдоха он уменьшается и если невелик

или отсутствует во II отведении.

ЗубецR в III отведении иногда бывает очень мал и желудочковый

комплекс приобретает форму QS, такой комплекс считается нормой,

если отсутствуют патологические изменения во II и AVF отведени-

ях. Амплитуда зубцов R и S в стандартных отведениях широко варь-

ирует в зависимости от положения ЭОС. При её нормальном на-

10

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comправлении зубцы комплекса QRS во II отведении имеют наиболь-

шую величину, в III – наименьшую. По мере отклонения ЭОС влево

в I отведении увеличивается зубец R и уменьшается зубец S, а в III

отведении уменьшается зубец R и увеличивается зубец S. С возрас-

танием отклонения ЭОС вправо в III отведении происходит увели-

чение зубца R и уменьшение зубца S, в I отведении – уменьшение

зубца R и увеличение зубца S.

Зубец Т в I и II отведениях всегда (+), в III отведении может быть

(+) или (–). Впоследнем случае зубец Т считается нормальным, если

в отведениях AVF и AVL он (+).

В однополюсных отведениях от конечностей форма ЭКГ опреде-

ляется направлением ЭОС.

Отведение AVR отражает потенциалы преимущественно право -

го предсердия и правого желудочка.

В отведении AVL регистрируются потенциалы левого предсер -

дия и боковой стенки левого желудочка.

В отведении AVF отражаются потенциалы задне-диафрагмаль-

ной области сердца.

В однополюсных грудных отведениях ЭКГ отражает суммарный

потенциал сердечных векторов на данном участке сердца. В отведе-

ниях V1 и V2 регистрируются потенциалы правого желудочка, в от -

ведениях V5, V6 – боковой стенки левого желудочка, в V4 – верхуш-

ки сердца. В V3, соответствующем переходной зоне, отражаются

электрические явления межжелудочной перегородки. В правых

грудных отведениях комплекс QRS в основном направлен вниз

(форма rS), а в левых – вверх (форма qR или qRS). Переходной зо-

ной между ними является отведение V3, где зубцы R и S равны.

В грудных отведениях имеются определенные взаимоотношения

между R и S. Зубец R постепенно увеличивается с отведения V1,

достигая наибольшей высоты в отведении V4. Зубец S чаще наи-

больший в отведении V2, по мере передвижения электрода к левым

грудным позициям амплитуда его уменьшается, и иногда он исчеза-

ет в отведениях V5-V6. В правых грудных отведениях V1-V3 зубец Q

в норме отсутствует.

Зубец Т в грудных отведениях (+), иногда в отведении V1 может

быть (–). Зубец Р в грудных отведениях направлен вверх, однако, в

отведениях V1-V2 он может быть (–) или двухфазным с начальной

(+) фазой.

11

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comНарушениепроводимости

Проводящая система сердца начинается синоатриальным узлом

(СА). СА узел расположен субэпикардиально в верхней части право-

го предсердия между устьями полых вен. Импульсы, возникающие

в СА узле, вызывают возбуждение и сокращение всего сердца. Нор-

мальный автоматизм СА узла составляет 60-90 импульсов в минуту.

СА узел, обладающий наибольшим автоматизмом, называют авто-

матическим центром первого порядка. Импульс из СА узла по пред-

сердиям распространяется по трём межузловым путям (трактам):

Бахмана, Венкебаха и Тореля, соединяющим СА узел с атриовен-

трикулярным (А-В) узлом. Последний расположен в нижней части

правого предсердия, вдаваясь в перегородку между предсердиями и

желудочками. Нижняя часть узла, утончаясь, переходит в пучок

Гиса. А-В узел фильтрует подходящие к нему импульсы. А-В узел

также обладает функцией автоматизма, вырабатывая 40-60 импуль-

сов в минуту. Это автоматический центр II порядка.

Пучок Гиса (ПГ) делится на две ножки – правую и левую, по-

следняя делится на переднюю и заднююветви. Конечные разветвле-

ния правой и левой ножек ПГ переходят в волокна Пуркинье, кото-

рые непосредственно связываются с сократительным миокардом

желудочков. Ножки ПГ и волокна Пуркинье тоже обладают функци-

ей автоматизма с частотой 15-30 импульсов в минуту (центр автома-

тизма III порядка).

Автоматические центры II и III порядка проявляют свою автома -

тическую функцию только в патологических условиях.

Замедление, частичное или полное прекращение проведения

волны возбуждения по проводниковой системе сердца может возни-

кать в любомеё отделе и называется блокадой. Нарушение проводи-

мости может быть полным или неполным, а также стойким и не

стойким.

Причины внутрисердечных блокад:

– влияние физических факторов (переохлаждение, перегрева-

ние, инсоляция, физиопроцедуры);

– гипоксия;

– интоксикация;

– воздействие ионов калия, препаратов дигиталиса;

– хинидина;

b-адреноблокаторов;

12

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com– новокаинамида;

– миокардит (в том числе ревматический);

– ИБС (инфаркт миокарда, кардиосклероз);

– механические повреждения проводящих путей (рубцы, ране-

ния, врождённые пороки).

Сино-атриальная блокада

Сино-атриальная блокада – это нарушение проведения электри-

ческого импульса от СА узла к предсердиям.

Блокада импульса возникает сразупосле выхода его из синусово -

го узла, при этом по ЭКГ регистрируется длинный интервал R-R, на

фоне которого нет никаких зубцов (рис. 3).

Выделяют три степени блокады.

I степени: на ЭКГ не распознаётся.

II степени: 1-го типа – длинный интервал RR<2RR, но длиннее

1,5. Первый интервал RR после блокадыдлиннее, чем RR перед бло-

кадой; 2-го типа – регистрируются периодически длинные интерва-

лы RR, которые будут равны 2RR или 3RR. При блокаде II степени

может быть выпадение каждого второго импульса, при этом на ЭКГ –

выраженная брадикардия. Для выявления блокады проводят пробу с

атропином.

III степени: не происходит возбуждение предсердий и желудоч-

ков, и на ЭКГ регистрируется очень длинная пауза, а затем появля-

ется ритм изА-В узла или идиовентрикулярный ритм (III порядка).

Внутрипредсердная блокада – замедление проведения импульса

по предсердиям, при этом на ЭКГ регистрируется широкий зубец Р

до 0,15 с и больше.

Атриовентрикулярная блокада

Нарушение атриовентрикулярной проводимости характеризу-

ется задержкой или прекращением проведения импульсов из пред-

сердий к желудочкам. Выделяют неполную и полную А-В блокаду.

13

Рис. 3. Сино-атриальная блокада II ст.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comНеполная А-В блокада I степени: при неполной А-В блокаде I

степени происходит замедление проведения импульса по А-В со-

единению и системе пучка Гиса. На ЭКГ – стабильное удлинение

интервала PQ>0,20 с при нормальном ритме. При неполной блокаде

I степени PQ может достигать 0,50 с. В этих случаях Р наслаивается

на Т или ST предыдущего комплекса (рис. 4).

Неполная А-В блокада II степени.

I тип. Неполная А-В блокада II степени с периодами Самойлова-

Венкебаха или типа Мобитца I (рис. 5). При такой блокаде происхо-

дит постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпаде-

нием комплекса QRS, тогда на фоне длинного интервала R-Q реги-

стрируется только зубец Р. После выпадения QRS интервал PQ уко-

рачивается, затем удлиняется и вновь выпадает QRS. Удлинение ин-

тервала PQ может быть как от нормальной величины, так и от уд-

линённой.

II тип. Неполная А-В блокада II степени типа Мобитц II (рис. 6).

При такой блокаде интервалы PQ равнымежду собой (PQ=PQ), ино-

гда происходит выпадение комплекса QRS, тогда на фоне длинного

интервала РР регистрируется один зубец Р. При этом интервал PQ

может быть в пределах нормы или постоянно и стойко удлинённым.

III тип. Выпадение комплексов QRS может быть подряд не -

сколько раз, тогда регистрируются одни зубцы Р (прогрессирую-

щая блокада).

14

Рис. 4. Неполная А-В блокада I ст.

Рис. 5. Неполная А-В блокада II ст. (МобитцI)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comАтриовентрикулярнаяблокада III степени: возникает науровне

А-В узла. При полной блокаде – предсердия возбуждаются в своём

ритме, желудочки – в своём, т. е. возникает диссоциация, при этом у

больного регистрируется брадикардия (рис. 7).

На ЭКГ: РР=РР; RR=RR; зубец Р не фиксирован к комплексу

QRS. Если А-В блокада на уровне узла, то ЧСС 50 уд. в минуту, ком-

плексы QRS не деформированы.

Если блокада на уровне ножек пучка Гиса (дистальная), то бра -

дикардия резко выражена (ЧСС 40 уд. в минуту и меньше), QRS – в

виде блокады какой-либо из ножек пучка Гиса. (QRS>0,12 с).

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в 50% не сопровож -

дается никакими клиническими признаками, т. е. в этих случаях её

можно рассматривать как вариант нормы. Встречается в три раза

чаще у мужчин, чем у женщин. Если БПНПГ наблюдается не у здо-

ровых людей, она позволяет говорить о выраженных изменениях в

миокарде и наблюдается при поражении правого желудочка у боль-

ных с острым и хроническим лёгочным сердцем, при митральном

стенозе, лёгочной гипертензии, врождённых пороках сердца, ИБС,

под влиянием дигиталиса, хинидина, новокаинамида (рис. 8).

15

Рис. 6. Неполная А-В блокада II ст. (Мобитц II)

Рис. 7. А-В блокада III ст.

Рис. 8. Блокада правой ножки пучка Гиса.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comВозбуждение при БПНПГ идёт не обычным путём: правый желу -

дочек возбуждается со стороны левого желудочка, соответственно

меняется и реполяризация в правом желудочке. Поэтому на ЭКГ на-

блюдаются:

1) комплекс QRS уширен от 0,12 с и больше во всех отведениях;

2) комплекс QRS в отведениях V1-2 (правые грудные) в виде бук -

вы “M” (rSR);

3) в левых грудных отведениях – V5-V6 – широкий зубец S;

4) сегмент ST в V1-2 III, AVF ниже изолинии и зубец Т (–) в V1-2,

III, AVF.

Блокада передней ветви левой ножки

пучка Гиса

– В I и AVL регистрируется – qR;

– в III, II и AVF регистрируется – rS;

– в V6 - выраженный зубец S;

– Ða больше -30 (-60 и даже -90);

– QRS - не превышает 0,10-0,11 с.

Блокада задней ветви левой ножки

пучка Гиса

– В I и AVL желудочковые комплексы – rS;

– в II, III и AVF – qR;

– Ða³ +120;

– QRS – длительность – 0,08-0,11 с.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

(двухпучковая сочетанная блокада)

БЛНПГ – её наличие на ЭКГ всегда говорит о патологических из-

менениях. Она обычно бывает у больных с выраженными измене-

ниями миокарда воспалительного и склеротического характера.

Встречается при гипертрофии левого желудочка, недостаточности

кровообращения, ИБС, ГБ, миокардите, ревматизме, при аорталь-

ных пороках сердца, интоксикации гликозидами, гиперкалиемии.

Аускультативно при БЛНПГ можно слышать раздвоение II тона.

16

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comВследствие БЛНПГ импульс возбуждения вначале распростра -

няется к правому желудочку, а затем по волокнам Пуркинье обход-

ным путём к левому желудочку (рис. 9).

На ЭКГ:

1) комплекс QRS – уширен более, чем на 0,12 с;

2) в отведениях I, AVL, V4

-V6

комплекс QRS широкий, иногда

расщепленный;

3) в I, AVL, V4

-V6

– никогда не бывает зубца Q;

4) в отведениях V1

-V3

, AVF, III – форма QRS в виде rS или QS;

5) сегмент ST в отведениях I, AVL, V 4

-V6

ниже изолинии, зубец

Т (–).

Электрическая ось сердца расположена горизонтально или от -

клонена влево до - 30°. Реже положение оси нормальное.

Нарушения ритма сердца

Классификация нарушений ритма

1. Номотопные нарушения ритма (нарушение образования им-

пульса в СА узле).

1.1. Синусовая тахикардия.

1.2. Синусовая брадикардия.

1.3. Синусовая аритмия.

1.4. Отказ синусового узла.

2. Гетеротопные нарушения ритма (импульс возбуждения зарож-

дается вне синусового узла).

Различают:

2.1. Пассивные и заместительные (функция синусового узла уг -

нетена, а функцию автоматизма принимает на себя эктопический

очаг).

2.1.1. Предсердные ритмы.

2.1.2. Ритмы А-В соединения.

17

Рис. 9. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com2.1.3. Желудочковые ритмы.

2.1.4. Миграция ритма, чаще по предсердиям.

2.2. Активные гетеротопии (функция синусового узла не подав -

лена, но эктопический очаг работает с патологической повышенной

возбудимостью и становится водителем ритма).

2.2.1. Экстрасистолия.

2.2.2. Пароксизмальные нарушения.

2.2.3. Мерцание и трепетание предсердий.

2.2.4. Мерцание и трепетание желудочков.

3. Сочетанные нарушения ритма.

3.1. Парасистолия.

3.2. Изоритмическая диссоциация.

Синусовый ритм – нормальный ритм сердца, при котором им -

пульсы возникают в СА узле и распространяются через предсердия

в А-В узел, желудочки, вызывая сокращение сердца.

Критерии синусового ритма

1. PP=PP=RR.

2. ЧСС от 60 до 90 уд. в минуту.

3. Р всегда (+) во II отведении и (–) в AVR.

4. Интервал PQ – постоянный, равен 0,12-0,20 с.

Синусовая тахикардия – учащение сердечной деятельности свы -

ше 90 уд. в минуту.

На ЭКГ:

1) RR короче, чем 0,65 с;

2) А/V проведение 1:1, перед каждым комплексом QRS есть зу -

бец Р;

3) PQ – в пределах нормы (максимальный – 0,17 с);

4) РР=RR;

5) сегмент ST может быть смещен ниже изолинии;

6) зубец Т снижается по амплитуде.

Синусовая брадикардия – ЧСС < 60 уд. в минуту.

ЭКГ-признаки:

1) Р–Р = R–R;

2) PQ = PQ = 0,20-0,21 с – максимальный;

3) ST выше изолинии, но выпуклость направлена книзу;

4) зубец Т – широкий, с заострённой вершиной.

Синусовая аритмия – нерегулярное образование импульса вСА узле.

ЭКГ-признаки:

1) зубец Р – синусового происхождения;

18

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com2) интервалPQ – нормальный;

3) RR RR, разница между RR больше, чем 0,16 с.

Отказ синусового узла – импульсы не зарождаются в СА узле.

На ЭКГ:

1) длинная пауза, на фоне которой нет нескольких зубцов;

2) интервал RR больше, чем 2RR, нет кратности.

Пассивная гетеротопия

Выскальзывающие комплексы.

Для их возникновения нужны следующие условия: угнетение ав-

томатизма синусового узла, сино-аурикулярная или А-В блокады.

Выскальзывающие комплексы могут быть из предсердий, А-В узла,

желудочков.

ЭКГ-признаки:

1) интервал RR перед выскальзывающим комплексом больше,

чем в норме;

2) RR после выскальзывающего комплекса обычной длины;

3) форма комплекса QRS такая же, как и при замещающих рит -

мах (см. Ниже).

Антиаритмические препараты противопоказаны!

Замещающие ритмы

Предсердный эктопический ритм – наличие эктопического оча -

га в предсердиях вне СА узла. Выделяют нижнепредсердный желу-

дочковый ритм; для него характерно:

1) зубец Р во II, III, I, AVR отведениях – (–);

2) зубец Р в AVF отведении – (+);

3) зубец Р в V1 отведении носит форму «щита и меча»;

4) интервал PQ нормальный, RR=RR.

Для всех других предсердных ритмов характерно наличие (–)

зубца Р во II,III, AVF и (+) в AVR, RR=RR, PQ – одинаковой длины.

Миграция источника ритма по предсердиям

В одном и том же отведении перед комплексами QRS регистри-

руются зубцы Р разной формы, амплитуды и полярности. Интервал

PQ сохранён, но различен по продолжительности (рис. 10).

Ритмы из А-В соединения:

– с одновременным сокращением предсердий и желудочков (на

фоне брадикардии комплексы QRS без зубца Р);

19

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com– с предшествующим сокращением желудочков (зубец Р (–) за

комплексом QRS), ЧСС 35-50 уд. в минуту;

– с предшествующим сокращением предсердий – встречается

очень редко (перед каждым комплексом (–) зубец Р, но PQ

меньше 0,12 с).

Идиовентрикулярный ритм

Встречается при асистолии предсердий, при полной поперечной

блокаде.

ЭКГ-признаки:

1) ЧСС от 20 до 45 уд. в минуту;

2) RR=RR;

3) QRS или равен, или больше 0,12 с, расщеплен (напоминает

блокаду одной из ножек пучка Гиса);

4) сегмент ST и зубец Т дискордантны ведущему зубцу.

Активная гетеротопия

Экстрасистолия (ЭС) возникает в эктопическом очаге с повы -

шенной возбудимостью, основной механизм возникновения ЭС –

re-entry. Все экстрасистолы преждевременны.

В зависимости от места возникновения ЭС выделяют:

1) суправентрикулярные:

а) синоатриальные;

б) предсердные;

в) А-В соединения;

2) желудочковые:

а) из левого желудочка;

б) из правого желудочка.

По этиологии различают:

– функциональные;

– токсические;

– механические.

20

Рис. 10. Миграция предсердного ритма

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comСиноатриальныеЭС результатвнеочередных импульсоввоз -

буждения из СА узла.

ЭКГ-признаки:

1) RR перед ЭС короче нормы;

2) RR после ЭС равен норме;

3) зубец Р, комплекс QRS не изменены.

Предсердная ЭС – очаг повышенного возбуждения находится в

предсердной мускулатуре (рис. 11).

ЭКГ-признаки:

1) RR перед ЭС меньше, чем нормальный интервал сцепления;

2) зубец Р перед комплексом QRS отличается от синусового, мо -

жет быть двухфазным или (–);

3) есть интервал PQ, комплекс QRS не изменен;

4) компенсаторная пауза неполная, т. е. не равна 2RR.

Предсердные ЭС могут быть политопными, тогда зубец Р разной

формы, PQ – разной длины, различные интервалы сцепления. Такие

ЭС – предвестники мерцательной аритмии.

Экстрасистолии из А-В соединения, для них характерно:

1) комплекс QRS не изменен;

2) зубец Р либо отсутствует, либо (–) перед или после комплекса

QRS;

3) компенсаторная пауза неполная, не равна 2RR или полная

=2RR.

Желудочковая ЭС, для неё характерно:

1) зубец Р отсутствует;

2) комплекс QRS – уширен (³ 0,12 с), деформирован;

3) сегмент ST и зубец Т дискордантны к основному зубцу ком -

плекса QRS (основной – самый широкий зубец комплекса

QRS);

4) компенсаторная пауза полная и равна 2RR.

21

Рис. 11. Предсердная экстрасистола

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comИнтерполированная, или вставочная, ЭС вклиниваетсямежду

обычными интервалами RR. Возникает на фоне брадикардии.

Различают единичные и групповые ЭС (2 и более ЭС). ЭС из од -

ного очага эктопии называются монотопными, из нескольких экто-

пических очагов – политопные.

ЭС бывают по типу бигемении, когда после каждого нормально -

го комплекса QRS следует ЭС, тригемении – после 2 нормальных

комплексов QRS одна ЭС и т.д.

Для функциональных (не патологических) ЭС характерно:

– высокий зубец R, больше 20 мм;

– ширина комплекса не более 0,12 с;

– комплекс QRS не имеет много зазубрин;

– сегмент ST и зубец Т расположены в противоположную сторо -

ну (дискордантно) от ведущего зубца.

С прогностической целью предлагается градация экстрасистол,

разработанная Лауном и Вольфом:

0 – нет ЭС;

1 – 30 и меньшеЭС за 1 час (желудочковых), редкие монотопные;

2 – более 30 желудочковых ЭС за 1 час, частые монотопные;

3 – политопные ЭС, полиморфные;

4а – две ЭС подряд, мономорфные;

4в – три ЭС подряд и более, пробежки ЖПТ;

5 – ЭС желудочковые R на Т, ранние желудочковые ЭС.

Угрожающими считаются с 3 по 5.

Желудочковая ЭС органического происхождения в целом имеет

более серьёзный прогноз, чем суправентрикулярные ЭС, сущест-

венно повышая риск внезапной смерти.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ)

Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и

также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных со-

кращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве слу-

чаев правильного ритма.

Условно о приступе ПТ можно говорить в тех случаях, когда на -

блюдается групповая ЭС с 5 и более экстрасистолами, следующими

друг за другом подряд с большой частотой и через равные проме-

жутки времени. Эктопический очаг, вызывающий ПТ, может быть

расположен в предсердиях, А-В соединении, желудочках.

22

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comПредсерднаяПТ. Источник патологической импульсации распо-

ложен в предсердиях (рис. 12).

Р (+) перед каждым QRS, при наличии эктопического очага в

верхней части правого предсердия, P (–) – при эктопическом очаге в

нижних отделах предсердий.

QRS – не изменен;

RR=RR.

ПТ из А-В соединения.

Эктопический очаг в А-В соединении.

RR=RR;

QRS – не изменен;

Р – в II, III и AVF – всегда отрицательные.

Р (–) располагается перед QRS илиза QRS (между R и Т) или сли -

вается с QRS.

Предсердную ПТ и из А-В соединения трудно практически раз-

личить и их объединяют понятием суправентрикулярная ПT.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. (Рис. 13).

Под желудочковой ПТ понимают внезапно начавшийся приступ

тахикардии, импульсы при которой исходят из пучка Гиса, ножек

пучка Гиса или их разветвлений. Во всех этих случаях ход возбужде-

ния по желудочкам резко нарушается, напоминает блокаду одной из

ножек пучка Гиса. ЧСС –160-180 в мин, очень редко – 200. Отмеча-

ется небольшое неравенство RR, комплекс QRS деформирован,

уширен. НаЭКГ может быть зубец Р, который не имеет отношения к

пароксизму (PP>RR всегда!), но единичный синусовый импульс мо-

жет быть проведён к желудочкам и вызывает их одиночное возбуж-

23

Рис. 12. Предсердная пароксизмальная тахикардия (160 в 1 мин)

Рис. 13. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (170 в 1 минуту).

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comдение. Возникает так называемый захватжелудочков импульсом из

СА узла. Это один из важных признаков желудочковой ПТ.

Желудочковая ПТ в противоположность суправентрикулярной в

основном связана с органическими изменениями миокарда. ПТ

чаще встречается у больных старше 50 лет и преимущественно у

мужчин. Чаще она обусловлена инфарктом миокарда, может быть

при хронической аневризме сердца у больных с хроническими фор-

мами ИБС, при ГБ, миокардитах, тиреотоксикозе; может быть вы-

звана приёмом ряда лекарств: дигиталиса, адреналина, хинидина,

новокаинамида.

Желудочковая ПТ имеет значительно более неблагоприятный

прогноз, чем суправентрикулярная тахикардия, она нередко перехо-

дит в мерцание и трепетание желудочков (клиническая смерть).

Фибрилляция предсердий

По распространённости фибрилляция предсердий (ФП) стоит на

2 месте вслед за экстрасистолией. В её основе лежат органические

изменения миокарда: ИБС, ГБ, ревматизм, пороки сердца, тиреоток-

сикоз, недостаточность кровообращения. При ФП отсутствует воз-

буждение предсердий как целого, а имеется возбуждение отдельных

групп мышечных волокон предсердий, число хаотических возбуж-

дений составляет 600 в 1 минуту и характеризуется совершенно не-

правильным ритмом - «delirium cordis». Происхождение ФП объяс-

няют две теории: теория множественных эктопических очагов и ме-

ханизм re-entry. Имеется неправильное вихревое движение волны

возбуждения по предсердиям (рис. 14).

ЭКГ-признаки:

1) RRRR;

2) зубец Р отсутствует, вместо него – предсердные волны (ff) различ -

ной амплитуды и ширины, расстояние между вершинами – 0,1 с;

3) комплекс QRS не уширен.

24

Рис. 14. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comВ зависимости от величины волн фибрилляции различают круп -

новолновую и мелковолновую (амплитуда меньше 1 мм) ФП.

Различают пароксизмальную и постоянную формы ФП. Паро -

ксизмальная купируется самостоятельно или после медикаментоз-

ной или электрической конверсии; постоянная – не купируется и су-

ществует длительно (годы). При постоянной форме ФП в зависимо-

сти от частоты комплексов QRS различают три ее формы:

1) тахисистолическая – ЧСС 100-200 в минуту;

2) брадисистолическая с ЧСС меньше 60 в минуту;

3) нормосистолическая с ЧСС от 60 до 100 в минуту.

Трепетание предсердий

Под трепетанием предсердий понимают ритмичное круговое

движение волны возбуждения по предсердиям с правильным, коор-

динированным эктопическим предсердным ритмом с ЧСС от 280 до

300 в 1 минуту (рис. 15).

ЭКГ-признаки:

1) наличие волн F, которые могут быть в виде двухфазных пило-

образных осцилляций;

2) ширина волны F до 0,20 с и больше;

3) FF = FF.

Различают следующие трепетания предсердий.

1. Ритмированное, когда RR = RR. При этом выделяется индекс

проведения, например, 1:1 – каждая волна трепетания передаётся на

желудочки; 2:1 – на желудочки проводится каждый второй пред-

сердный импульс; 3:1 – три волны F на один комплекс QRS.

2. Неритмированное, когда RR¹RR, а волны FF = FF (рис. 16).

25

Рис. 15. Трепетание предсердий (ритмированное)

Рис. 16. Трепетание предсердий (неритмированное)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comТрепетание обычно обусловлено органическим заболеванием

сердца. Встречается гораздо реже, чем мерцательная аритмия.

Трепетание желудочков

Трепетание желудочков – частое, поверхностное, ритмирован-

ное и неэффективное возбуждение желудочков с ЧСС от 150 до 300

в минуту, можно расценивать как крупноволновую фибрилляцию

желудочков. Происхождение связывают с теми же причинами, что и

при трепетании и мерцании предсердий (рис. 17).

Наиболее часто и трепетание желудочков, и мерцание желудоч -

ков наблюдается в предагональном периоде и в течение нескольких

минут переходит в желудочковую асистолию. Гемодинамика при

трепетании не эффективна, но в течение короткого периода может

сохраняться какой-то минимальный кровоток.

На ЭКГ: комплексы QRS и зубец Т очень широкие и деформиро -

ванные и сливаются друг с другом, ЭКГ имеет вид синусоиды.

Фибрилляция желудочков часто является продолжением и след-

ствием трепетания желудочков. Это асинхронная, нерегулярная дея-

тельность многочисленных участков миокарда желудочков, что

приводит к прекращению даже минимального кровотока, частота

волн от 150 до 500 в 1 минуту (рис. 18).

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – это ослабление

функции синусового узла как водителя ритма. Основные признаки:

1) стойкая синусовая брадикардия или синоаурикулярная блока-

да, сочетающаяся с эктопическими аритмиями;

26

Рис. 17. Трепетание желудочков

Рис. 18. Фибрилляция желудочков

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com2) длительные паузы после экстрасистол (поcтэкстрасистоличес-

кая депрессия ритма);

3) миграция водителя ритма;

4) синусовая аритмия.

Из эктопических аритмий при СССУ чаще наблюдаются: пред -

сердная и желудочковая экстрасистолия, суправентрикулярная па-

роксизмальная тахикардия, приступы мерцания и трепетания пред-

сердий. Стойкую синусовую брадикардию и приступы пароксиз-

мальной тахикардии или фибрилляции обозначают как синдром пе-

ремежающейся брадикардии и тахикардии.

При СССУ нередко выявляются ускользающие сокращения и

ритмы, которые возникают при нарушении образования или прове-

дения импульсов основного источника ритма, при появлении более

или менее длительной паузы.

Ускользающие сокращения в отличие от экстрасистол появляют -

ся не преждевременно, а запаздывают по отношению к комплексам

основного ритма. Так называемый интервал выскальзывания равен

или превышает расстояние между комплексами основного ритма.

Ускользающие сокращения могут исходить из предсердий, A-V со-

единения или из желудочков.

Нормальная частота импульсации из центров 2 и 3-го порядка не

более 60 в 1 минуту. Но бывают ускоренные ускользающие ритмы с

частотой до 80-90 в минуту. Ускользающие сокращения иногда регу-

лярно чередуются с очередными комплексами на ЭКГ, что может

имитировать экстрасистолическую аллоритмию. Так, если каждый

синусовый комплекс следует за эктопическим, то возникает так на-

зываемая ускользающе-захватывающая бигемения. Ускользающие

сокращения и ритмы в большинстве случаев доброкачественные и

не представляют опасности (в случаях отсутствия органического

поражениясердца).

27

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comИнфарктмиокарда (ИМ)

ЭКГ при инфаркте миокарда позволяет подтвердить клиниче -

ский диагноз, выявить безболевую форму, стадию процесса. ЭКГ

позволяет также выявить осложнения инфаркта миокарда.

При инфаркте миокарда принято различать три зоны: зону нек-

роза, зону повреждения и зону ишемии.

1. Ишемия не вызывает морфологических изменений в миокар-

де, этот термин широко используется для обозначения нарушений,

желудочковой реполяризации. В основе ишемии лежат нарушения

тонких ферментативных процессов. Ишемия обычно не может про-

должаться долго: или обмен веществ в миокарде восста- навливает-

ся, или недостаточность кровообращения мышцы сердца прогрес-

сирует и приводит к ещё большим нарушениям, что вызывает по-

вреждение миокарда. На ЭКГ ишемия не влияет на деполяризацию,

а приводит к частичным нарушениям реполяри- зации, т.е. измене-

ниям зубца Т. Появляется высокий, симмет- ричный, заострённый

или, наоборот, глубокий (–) зубец Т – «коронарный Т».

ЭКГ-признаки субэндокардиальной ишемии передней стенки ле -

вого желудочка (ИМ без смещения зубца Q, без смещения сегмента

ST):

1) комплекс QRS не изменен;

2) появляется высокий, заострённый зубец Т, симметричный, он

скоропреходящий (т. е. в динамике быстро может перейти в

(–)).

3) чаще в V4-V5 отведениях;

4) на задней стенке – реципрокность – III, AVF.

ЭКГ-признаки субэпикардиальной ишемии передней стенки ле-

вого желудочка (ИМ без Q, без смещения сегмента ST):

1) QRS не изменен;

2) зубец Т глубокий, симметричный,(–);

28

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com3) назадней стенке(+) зубец Т.

2. Повреждение возникает при более значительных нарушениях

кровообращения и характеризуется резким градиентом К+. При по-

вреждении происходит резкий выход К+ из клетки, эта зона миокар-

да всегда характеризуется смещением сегмента ST. Во время возбу-

ждения желудочков зона ишемического повреждения имеет мень-

ший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, т. е. относи-

тельно положительна по отношению к окружающему полностью

деполяризованному миокарду. Поэтому долго сохраняется разность

потенциалов – возникает биоэлектрическая асимметрия, а возни-

кающий при этом ток повреждения всегда направлен к очагу повре-

ждения.

ЭКГ-признаки субэндокардиального повреждения передней

стенки левого желудочка:

1) смещение сегмента ST ниже изолинии на передней стенке;

2) подъём ST выше изолинии на задней стенке.

ЭКГ признаки субэпикардиального повреждения передней стен -

ки левого желудочка:

1) всегда возникает при крупноочаговом и трансмуральном ИМ,

смещение сегмента ST выше изолинии в V3

-V4

:

3. Некроз, как правило, обусловлен тромбозом коронарных арте -

рий или их спазмом, или стенозирующим коронаросклерозом. При

некрозе мышечные волокна погибают, исчезает поляризация мио-

карда, некротизированная ткань не возбуждается, поэтому на уров-

не некроза преобладают потенциалы здоровой противоположной

ткани. Некроз отражается на комплексе QRS.

29

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comЭКГпризнаки:

1) появление патологического зубца Q (ширина более 0,03 с, ам -

плитуда более 1/4 R);

2) резкое уменьшение зубцовR вплоть до ихисчезновения и фор -

мирования комплекса QS;

3) деформация комплекса QRS.

Трансмуральный некроз – поражение идёт через все слои миокар -

да или на глубину не менее 80%.

Характерно появление комплексов QS не менее чем в трёх отве -

дениях. На противоположной стенке – реципрокные изменения.

Крупноочаговый ИМ (Q-инфаркт)

ЭКГ признаки: чем выраженнее (глубже) некроз, тем более глу -

бокий и широкий зубец Q, т. к. некроз формирует зубец Q. Выделя-

ют 4 варианта крупноочагового инфаркта миокарда:

1) комплекс QRS в виде qR

2) может быть QR

3) при очень большом некрозеQr

или QS

30

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comЛокализация инфракта миокарда Отведения, в которых выявляются

патологические изменения

Перегородочный V1

, V2

Верхушечный V3,V4

Переднеперегородочный V1,V3

Боковой I, AVL, V5

, V6

Переднебоковой I, AVL, V3

-V6

Нижний II, III, AVF

Задний базальный Реципрокные признаки:

Увеличение зубца R, снижение

сегмента ST и увеличение зубца Т

в отведениях V1 и V2

Стадии инфаркта миокарда

1. Начальная, или ишемическая, стадия. Держится от нескольких

минут до двух часов. Для неё характерно появление высокого, сим-

метричного (+) зубца Т, но чаще встречается (–) зубец Т. На ЭКГ

фиксируется редко.

2. Стадия повреждения. Длится от 1 часа до 2-3 дней, связана с об -

разованием зоны повреждения вокруг некроза. Для неё характерно:

1) наличие монофазной кривой (сегмент ST сливается с зубцом Т);

2) наличие патологического зубца Q;

3) дискордантность сегмента ST и зубца Т на противоположной

стенке.

4) могут быть нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмаль-

ная фибрилляция предсердий, атрио-вентрикулярная блокада

илиатрио-вентрикулярнаядиссоциация.

31

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com3. Острая стадия. Длится от 3-х суток до 10-14 дней.

ЭКГ-признаки:

1) дальнейшее углубление и уширение зубца Q или его появле-

ние, если зубец Q не регистрируется в первые дни;

2) постепенное приближение сегмента ST к изолинии;

3) появление и формирование (–) зубца Т.

4. Подострая стадия. Длится от 2 до 4-х недель.

ЭКГ-признаки:

1) сегмент ST на изолинии, зубец Т продолжает углубляться. В

конце подострой стадии зубец Q становится стабильным, не меняет-

ся, сегмент SТ находится на изолинии в ведущих и противополож-

ных отведениях. Сформирован острый, глубокий (–) зубец T.

5. Рубцовая стадия – более 28 дней; на всю оставшуюся жизнь.

При Q-инфаркте глубокий зубец Q и Т (–) (признаки рубца) могут

сохраняться годами.

ЭКГ-признаки:

1) зубец Т симметричен, заострён, со временем может стать по-

ложительным;

2) уменьшается зубец Q, при заднем ИМ зубец Q может исчезнуть.

Если ЭКГ принимает характер «застывшей», т. е. сохраняется

подъём сегмента ST в течение 1-3 месяцев, то причинами могут слу-

жить: повторный ИМ, возникающий на рубцах; возможная аневриз-

ма левого желудочка (тяжёлое течение инфаркта миокарда).

32

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comСубэндокардиальныйинфаркт миокарда

(не Q ИМ)

Субэндокардиальный инфаркт миокарда характеризуется разви-

тием в сердечной мышце мелких очагов некроза.

ЭКГ-признаки:

1) депрессия сегмента RS-T;

2) появление Т (–), Т (+ –) или реципрокные Tv1-v3 (при ИМ

нижней стенки левого желудочка).

Примерная схема анализа

электрокардиограммы

I этап

Анализ ЭКГ обычно начинается с определения сердечного ритма.

Длительность интервалов РР, если регистрируется увеличение интер-

валов РР, то необходимо провести дифференциальную диагностику

синдрома брадикардии (таблица № 1), если интервалы РР укорочены,

ЧСС больше 100 в минуту, то необходимо провести дифференциаль-

ную диагностику синдрома тахикардии (см. таблицу № 2). Если есть

неравенство интервалов РР, провести анализ синдрома аритмии (см.

таблицу № 3).

II этап

Определение электрической оси сердца.

III этап

Анализ зубца Р.

1. Зубец Р нормальный, синусового происхождения.

2. Уширение зубца Р.

3. Увеличение зубца Р.

4. (–) зубец Р во II отведении и (+) в AVR.

5. Зубец Р на сегменте ST.

6. Множественные волны F, f вместо Р.

7. Отсутствиезубца Р.

33

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comIV этап

Анализ интервала PQ.

1. Нормален.

2. Удлинение интервала PQ.

3. Укорочение интервала PQ.

4. Неравенство интервалов PQ между собой.

V этап

Анализ зубца Q.

1. Зубец Q в норме.

2. Зубец Q отсутствует.

3. Зубец Q равен 1/4 R и длительностью 0,03 с.

4. Зубец Q больше 1/4 R и больше 0,03 с.

VI этап

Анализ длительности и формы комплекса QRS.

1. Изменений нет.

2. QRS больше нормы, блокада правой, левой ножки пучкаГиса.

3. Синдром WPW.

VII этап

Анализ сегмента ST.

1. Сегмент ST не изменен.

2. Смещение сегмента ST ниже изолинии.

3. Смещение сегмента ST выше изолинии.

4. Укорочение сегмента ST.

5. Удлинение сегмента ST.

VIII этап

Анализ зубца Т.

1. Зубец Т в норме.

2. (–) зубец Т.

3. Высокий, равносторонний зубец Т.

4. Отсутствие зубца Т.

IX этап

Анализ интервала QT.

1. QT в норме.

2. Удлинение QT.

34

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com3. Укорочение QT.

После проведения анализа всех этапов даётся заключение и при -

водятся следующие временные показатели:

R-R, в с –

Р –

PQ –

ORS –

QT –

Таблица 1

Алгоритм синдрома брадикардии

RR=RR

Синусовая бради-

кардия

Синоатриальная

блокада 2:1

Атриовентрику-

лярная блокада II

ст. 2:1

Полная

атриовентрику-

лярная блокада

/+/ Р11, /-/ Р RR=RR=PP RR=RR RR=RR

PQ=PQ RR>1,0 c PP=PP PP=PP

RR=RR>1,0 c Выпадение

каждого

2 комплекса QRS

PQ=PQ или равно

норме RR=PP

RR>PP

PP=PP=RR=45 уд.

в мин

Р не связан с QRS

35

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comТаблица2

Синдром тахикардии

RR=RR

Синусовая

тахикардия

Трепетание

предсердий 2:1

Суправентрику-

лярная

параксизмальная

тахикардия

Желудочковая та -

хикардия

/+/ Р11, /-/ РAVR RR=RR ЧСС=150-200 ЧСС=150-200

PQ=PQ FF=FF=0,2 c QRS не изменен QRS уширен до

0,12 с и больше

RR=RR-/90-120

в мин

Форма QRS -

суправентрику-

лярная

Зубец Р четко не

определяется

SТ и Т дискор-

дантны к ведуще-

му/широкому/зуб-

цу комплекса QRS

Р-Р=Р-Р Зубец Р может

иногда регистри-

роваться Р-Р>R-R

Таблица 3

Синдром аритмии

RR¹RR

Синусовая

аритмия

Мерцатель-

ная аритмия

Трепетание

предсердий

Атрио-вентрикулярная

блокада II степени

RR¹RR RR¹RR RR=RR или

RR¹RR

RR¹RR

Мобитц I

PQ=PQ –

в норме

Зубец Р

отсутствует

Р отсутствует PP¹PP

PQ¹PQ

Зубец Р

синусового

происхожде-

ния

Волны

мерцания

Волны F

FF=FF

RR¹RR

PP=PP

PQ=PQ

Периодическое

выпадение

QRS

Мобитц II

36

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comПорядокоформления исхема

расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма № ______

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Дата исследования.

4. Наименование аппарата (ЭЛКАР-2, 4, 6 ЭКПСЧ), нужное под -

черкнуть.

5. Записана в условиях: покоя, после физическойнагрузки и т. д.

6. Клинический диагноз (или предварительный).

7. Лечение.

8. Контрольный милливольт.

9. Число предсердных зубцов в минуту.

10. Число желудочковых комплексов в минуту.

11.Ритм.

12. Продолжительность, в секундах: а) Р, PQ; б) QRS; в) QT.

13. Характеристика зубцов и интервала (форма комплекса в стан -

дартных и грудных отведениях): а) Р; б) QRS; в) ST; г) Т.

14. Положение электрической оси сердца.

Заполните пункты 1-7 схемы-расшифровки ЭКГ. Затем присту-

пайте к непосредственной расшифровке ЭКГ (пункты 8-16), резуль-

таты записывайте в схему.

Пункт 8. Оценка контрольного милливольта.

С целью стандартизации усиления биопотенциалов работающе -

го сердца 1 мВ должен составлять 10 мм. Определите милливольт

путем подсчёта его высоты в мм.

Пункт 9. Подсчёт числа предсердных зубцов в минуту.

Измерьте расстояние (в мм) от вершины зубца Р одного сердеч-

ного цикла до вершины зубца Р следующего сердечного цикла и ум-

ножьте на 0,02 (скорость движения ленты 50 мм/с, 1 мм в 0,02 с), за-

тем 60 секунд (1 минута) разделите на расстояние Р-Р, в с. Получен-

ное число указывает на число предсердных зубцов в минуту. Норма

от 60 до90.

37

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comПункт10. Подсчёт числа желудочковых комплексов в минуту.

Измерить расстояние (в мм) от вершины зубца R одного сердечно -

го цикла до вершины зубца R следующего сердечного цикла и умно-

жить на 0,02 с, (при скорости движения ленты 50 мм/с, 1 мм в 0,02 с).

Затем 60 с разделите на расстояние в секундах между R-R. Получен-

ное число указывает на количество желудочковых комплексов в ми-

нуту. Для более точного определения R-R измеряют в пяти последо-

вательно расположенных желудочковых комплексах и находят сред-

нее. Число желудочковых комплексов соответствует ЧСС. В норме

ЧСС в покое у здоровых от 60 до 90. Повышение ЧСС более 90 в ми-

нуту – тахикардия, урежение – меньше 60 в минуту – брадикардия.

Пункт 11. Ритм (определение источника возбуждения).

В норме – синусовый ритм, перед каждым комплексом QRS во

втором стандартном отведении регистрируется всегда положитель-

ный Р. ЗубцыР имеют одинаковую формуи располагаются на одина-

ковом расстоянии от QRS.

Предсердный ритм: во II и III стандартных отведениях регистри -

руются (–) Р, которые предшествуют комплексу QRS. При этом ин-

тервал P-Q может быть несколько укорочен или не изменён. Ком-

плексы QRS не изменены. ЧСС от 60 до 90 в минуту.

Ритм А-В соединения: комплексы QRS не изменены, регистри-

руются (–) Р, иногда (–) Р наслаивается на QRS и не виден на ЭКГ,

или (–) Р после комплекса QRS. ЧСС – 40-60 в минуту.

Желудочковый ритм: комплекс QRS расширен, нет закономер -

ной связи наличия Р перед QRS. Число Р – 60-90 в минуту.

Пункт 12. Продолжительность в секундах.

Интервал P-Q измеряют от начала зубца Р до начала QRS (зубца

Q или R) в мм, затем умножают на 0,02 (при скорости движения лен-

ты 50 мм/с). Интервал Р-Q отражает проведение импульса от сину-

сового узла до желудочков. Нормальное его значение до 0,20 с.

Продолжительность комплекса QRS измеряют от начала зубца

Q, (при его отсутствии от R) до конца зубца S в мм (при его отсутст-

вии до конца R), умножают на 0,02 с. В норме это составляет

0,06-0,10 с.

Интервал QT измеряют от начала комплекса QRS (от Q или, если

нет Q, от зубца R) до конца зубца Т. Этот интервал называют элек-

трической систолой желудочков, и его продолжительность зависит

38

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comотчастоты ритма. Нормальная продолжительность его определяет-

ся по формуле Базета:

Q - T = K R - R,

где К – коэффициент (для мужчин - 0,37, для женщин - 0,40);

R-R – длительность одного сердечного цикла.

Нормальное значение продолжительности интервала Q-Т можно

определить по таблице Базета.

Пункт 13. Характеристика зубцов.

1. Зубец Р в норме в отведениях I, II, AVF, V2-V6 всегда положи-

тельный. В отведении AVR зубец Р всегда отрицательный. Продол-

жительность зубца Р не превышает 0,1 с, а его амплитуда– 1,5-2,5 мм.

2. Комплекс QRS в I, II. III, AVF, AVL типа qRS, qP, RS, rS;

в AVR типа rS, rSr, Sr;

в V1-V2 типа rS;

в V3 типа R=S (переходная зона);

в V4

-V5 типа qRS;

в V6 типа qR.

Зубец Q появляется в норме в V4 и до V6 углубляется.

Зубец R в V4 > R V6.

ЗубецS в V1-V2 самый глубокий, уменьшается к V5, отсутствует в V6.

Перечисленные варианты комплексов зависят от анатомического

расположения сердца в грудной клетке.

Зубец Q. Для определения продолжительности зубца Q измерьте

расстояние в мм от его начала до восходящего колена зубца R и ум-

ножьте на 0,02 с. Норма от 0,03 с. Глубина зубца Q измеряется в мм

(от изолинии до его вершины по его перпендикуляру) и сравнивает-

ся с высотой зубца R того же комплекса QRS. В норме соотношение

глубины зубца Q к высоте Р составляет не более 1/4 (25%). Зубец Q

всегда отрицательный.

Зубец R. Высота зубца R определяется путём измерения в мм от

изолинии до вершины по перпендикуляру. Норма – 25 мм, не более

11 мм во II.

Зубец S. Кроме характеристики зубца S, изложенной выше, оце -

ните его форму. Закругление его вершины с одновременным его

39

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comуширением характерно для замедления проведения импульса по

правой ветке пучка Гиса.

3. Сегмент S-Т. Оцените смещение сегмента S-T по отношению к

изоэлектрической линии. В норме смещение S-T вверх или вниз со-

ставляет не более 0,5 мм (при горизонтальном и корытообразном

смещении). Кроме того, смещение сегмента S-Т вверх и вниз может

быть косонисходящее и косовосходящее.

4. Зубец Т. Определите направленность зубца Т (+), (–), наклон

восходящего и нисходящего колен, характер вершины, высоту и глу-

бину по отношению к зубцу R одного и того же сердечного цикла. В

норме Т в I,II, AVF, V3-V6 всегда положительный, в AVR – всегда от-

рицательный. B III, AVL может быть слабо отрицателен (при резко

горизонтальном или резко вертикальном положении). В V1-V2 мо -

жет быть слабо положителен или положителен, это зависит от ана-

томического расположения сердца в грудной клетке. У детей отри-

цательный зубец Т может быть от V1 до V3 включительно. Восходя-

щее колено зубца Т всегда более пологое, чем нисходящее. Вершина

умеренно закруглена. Зубец Т в V2-V3 может быть выше зубца r в

этих сердечных комплексах, а в V5-V6 не должен быть менее 1/10

зубца R этих же сердечных комплексов.

Пункт 15. ЭКГ-заключение.

Анализируя полученные при расшифровке ЭКГ данные, оформи-

те электрокардиографическое заключение в следующем порядке:

ритм, ЧСС, положение электрической оси сердца. При отклонении

электрической оси сердца описывается электрическая позиция серд-

ца. При патологии из каждого пункта (9-15) выберите отклонения от

нормы, на основании которых напишите ЭКГ-заключение. Сначала

перечислите функциональные изменения, затем укажите их морфо-

логическую основу. Например, синусовая тахикардия 100 в минуту,

единичная правожелудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная

блокада 1 степени, признаки гипертрофии левого предсердия и пра-

вого желудочка. Характеристику основных патологических синдро-

мов: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая арит-

мия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, синоаурикуляр-

ная, внутрипредсердная, атрио-вентрикулярная, внутрижелудочковая

блокады, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий – смот-

рите в учебнике «Пропедевтика внутренних болезней».

40

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comПункт16. Клинико-ЭКГ сопоставление.

Студент, описывающий ЭКГ, должен провести субъективное ис -

следование больного и (или) ознакомиться с данными истории бо-

лезни. Чаще ЭКГ-заключение совпадает с клиническими данными.

В случае несовпадения ЭКГ заключения и клинических данных

студент обращает внимание преподавателя на выявленные электро-

кардиографические изменения. Вместе с преподавателем и леча-

щим врачом наблюдает за ними в динамике, вновь сопоставляет с

клиническими данными с целью уточнения клинического диагноза.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comСодержание

Электрофизиология ЭКГ...................................................................... 3

Нормальная электрокардиограмма..................................................... 9

Нарушение проводимости................................................................. 12

Нарушения ритма сердца................................................................... 17

Инфаркт миокарда (ИМ).................................................................... 28

Примерная схема анализа электрокардиограммы............................ 33

Порядокоформления исхема расшифровкиЭКГ............................ 37

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comPDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.comУчебноеиздание

Г.Г. Ефремушкин

ЭКГ

в норме и патологии

Подписано в печать 07.03.07

Тираж 250 экз.

Алтайский государственный медицинский университет

г. Барнаул, Пр. Ленина, 40

Отпечатано в типографии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава

г. Барнаул, пр. Ленина, 40



referatvfr.nugaspb.ru
  • Карта сайта