Министерство здравоохранения Российской Федерации _______________________ Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им....

Министерство здравоохранения Российской Федерации _______________________ Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им....

Министерство здравоохранения Российской Федерации _______________________ Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им....

Министерство здравоохранения Российской Федерации

_______________________

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

___________________________________________________________________________________

В. Н. Алексеев, В. И. Садков, Е. Б. Мартынова,

Т. Н. Медведникова

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ

ПРИ ГЛАЗНОЙ ПАТОЛОГИИ

Учебное пособие

Санкт-Петербург

2000

УДК 617.7-07-08(07)

Д44

В. Н. Алексеев, В. И. Садков, Е. Б. Мартынова, Т. Н. Медведникова. Диагностические исследования и лечебные манипуляции при глазной патологии:

Учебное пособие. - СПб: СПбГМА. 2000. - 36 с.

При написании пособия использован опыт преподавания офтальмологии студентам лечебного и медико-профилактического факультетов и подготовки семейных врачей в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

В пособии кратко изложены основные методы диагностического ис­следования и наиболее часто применяющиеся лечебные манипуляции у больных заболеваниями органа зрения.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, семейных врачей и начинающихся офтальмологов.

Рецензент: проф. Е. Е. Сомов - заведующий кафедрой офтальмоло­гии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Рекомендовано к печати ученым советом СПбГМА им. И. И. Мечникова 30.06.97 г.

ISBN 5-7243-0054-0 © Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия им. И. И. Мечникова,

2000

ВВЕДЕНИЕ

Обучение студентов медицинских вузов и подготовка семей­ных врачей на кафедре офтальмологии предусматривают усвоение теоретического материала и приобретение практических навыков обследования больных с глазной патологией.

Даже хорошее знание теоретического материала часто не со­провождается умением правильно и последовательно обследовать больного и провести анализ полученных данных. Успешному вы­полнению этой задачи и служит настоящее учебное пособие. В нем приведены методики основных диагностических исследований и лечебных манипуляций, которыми должен владеть врач любой специальности, чтобы правильно оценить степень поражения ор­гана зрения, оказать пациенту неотложную помощь и при необхо­димости направить к офтальмологу.

В первом разделе пособия даны методики исследования основ­ных зрительных функций, которые являются субъективными, так как основываются на ответах больных. Результаты этих исследо­ваний подкрепляются данными объективного обследования паци­ента, методики его проведения изложены во втором разделе. Тре­тий раздел посвящен простейшим лечебным манипуляциям, кото­рые необходимы для оказания неотложной помощи офтальмологи­ческим больным.

В учебном пособии не рассматриваются методики, требующие специальных знаний и аппаратуры, высокой квалификации врача-офтальмолога.

В конце пособия приводятся примерное описание нормального глаза (приложение 1) и схема офтальмологического паспорта (при­ложение 2), который каждый студент заполняет в процессе овладе­ния практическими навыками.

Авторы пособия желают читателям успешного освоения изло­женного материала и надеются, что оно окажет существенную по­мощь в их практической деятельности.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И РЕФРАКЦИИ

Определение остроты зрения по

визометрическим таблицам

Методика исследования

1. Пациент садится на расстоянии 5 метров от таблицы. Исследование проводят попеременно: сначала правого (OD), зачем левого (OS) глаза. Второй глаз закрывают щитком (листом бумаги, ладонью).

2. Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с. Следят за тем, чтобы указка не мешала пациенту читать знаки.

3. Остроту зрения характеризуют знаки наименьшего размера, которые исследуемый различает. При чтении первых 7 строк оши­бок быть не должно, начиная с 8-й строки одной ошибкой в строке пренебрегают (острота зрения указана в каждом ряду справа от оптотипов).

Пример регистрации данных: Visus OD = 1,0; Visus OS = 0,6.

4. При остроте зрения менее 0,1 (исследуемый не видит с рас­стояния 5 метров 1-й строки таблицы) следует подвести его на рас­стояние (d), с которого он сможет назвать знаки 1-го ряда (нор­мальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м; D - 50 м). Расчет по формуле Снеллена:

d

Visus = —,

D

где Visus (Vis, V) - острота зрения; d - расстояние, с которого ис­следуемый читает 1-й рад; D - расчетное расстояние, с которого детали знаков данного ряда видны под углом зрения в 1 минуту (оно указано в каждом ряду слева от оптотипов).

5. Если пациент не различает знаки 1-го ряда с расстояния 50 см, то остроту зрения определяют по расстоянию, с которого он может сосчитать предъявленные врачом раздвинутые пальцы руки (пример: Visus OD = счету пальцев с расстояния 15 см от лица).

6. Если исследуемый не может сосчитать пальцы, но видит движение руки у лица, то данные об остроте зрения записываются следующим образом : Visus OS = движению руки у лица

7. Самой низкой остротой зрения является способность глаза отличать свет от темноты; это проверяется в затемненном помеще­нии при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуе­мый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (Visus OD = 1/∞, или perceptio lucis). Наводя на глаз пучок света с разных направлений (сверху, снизу, справа, слева), проверяют, как сохра­нилась способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Правильные ответы указывают на правильную проекцию света (Visus OD = l/∞ proectio lucis certa).

При помутнении оптических средглаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) острота зрения может быть снижена до светоощущения, однако проекцию света пациент почти всегда опреде­ляет правильно.

Отсутствие у обследуемого правильной проекции света (per­ceptio et proectio lucis incerta) или полное отсутствие светоощущения (Visus = 0) указывает на поражение сетчатки или зрительного нерва.

В англоязычных странах острота зрения обычно определяется с расстояния 20 футов (или 6 метров, фут - 30,5 см) и записывается по формуле Снеллена в виде дроби

Ниже приводится соотношение обозначений по Снеллену и по десятичной системе Монуайе.


5 метров

Десятичная система

6 метров

20 футов

5/3

5/4

5/5

5/7,5

5/10

5/15

5/20

5/25

5/30

5/40

5/50

1,67

1,25

1,0

0,67

0,5

0,33

0,25

0,2

0,17

0,13

0,1

6/4 (1,5)

6/5 (1,2)

6/6

6/9

6/12

6/18

6/24

6/30

3/36

6/50 (0,12)

6/60

20/12,5 (1,6)

20/15 (1,3)

20/20

20/30

20/40

20/60

20/80

20/100

20/120

20/160

20/200

Исследование цветового зрения по

полихроматическим таблицам Е. Б. Рабкина и

пороговым таблицам Е. Н. Юстовой

Методика исследования

1. Исследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света) Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк.

2. Таблицы предъявляют с расстояния I метра, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально

3. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 се­кунд, но не более 10 секунд. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках

4. Для выявления врожденной патологии исследование прово­дят бинокулярно; для выявления приобретенной патолог ни иссле­дуют поочередно правый и левый глаз.

Оценку результатов исследования по полихроматическим таб­лицам Е. Б. Рабкина проводят в следующей последовательности.

1. Все таблицы (27) основной серии названы правильно - у ис­следуемого нормальная трихромазия.

2. Неправильно названы таблицы в количестве от I до 12 аномальная трихромазия.

3. Неправильно названы более 12 таблиц - дихромазия

4. Для точного определения вида и степени цветоаномалии ре­зультаты исследования по каждому тесту регистрируют и согла­суют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам Е. Б. Рабкина. Пациента направляют к офтальмологу

Оценку результатов исследования цветового зрения по порого­вым таблицам Е. Н Юстовой проводят в следующей последова­тельности.

1. Тесты № 1, 5 и 9 (при трехкратном повторе) четко распо­знаются - у исследуемою нормальная трихромазия

2. Не распознан хотя бы один из трех тестов, указанных в п. 1,- у пациента цветослабость. Для уточнения диагноза про­должают предъявление остальных таблиц.

3. Необходимо помнить, что первая группа тестов (№ 1-4) предназначена для выявления протодефицита I, II и III степени и протанопии, вторая группа (№ 5-8) - для обнаружения дейтеродефицита I, II и III степени и дейтеранопии, третья группа (№ 9-11) - для выявления тритодефицита I, II и III степени. Тест № 12 является контрольным.

Исследование поля зрения

Периметрия

Периметрия - это метод исследования поля зрения на сфериче­ской поверхности с целью определения его границ и выявления в нем дефектов (скотом).

Исследование проводят при помощи специальных приборов - периметров, имеющих вид дуги или полусферы. Широко распро­странен недорогой периметр Ферстера. Это дуга 180 °, покрытая с внутренней стороны черной матовой краской и имеющая на на­ружной поверхности деления на градусы - от 0 в центре до 90 на периферии. Для определения наружных границ поля зрения ис­пользуют белые объекты диаметром 3 мм, для выявления скотом - белые объекты диаметром 1 мм.

Исследуемый сидит спиной к окну (освещенность дуги пери­метра дневным светом не менее 160 лк), подбородок и лоб разме­щает на специальной подставке и фиксирует одним глазом белую метку в центре дуги. Второй глаз пациента закрывают. Объект ве­дут по дуге от периферии к центру со скоростью 2 см/с. Исследуе­мый сообщает о появлении объекта, а исследователь замечает, ка­кому делению дуги соответствует в это время положение объекта. Это и будет наружная граница поля зрения для данного радиуса. Определение наружных границ поля зрения проводят по 8 (через 45 °) или (лучше) по 12 (через 30 °) радиусам.

Для выявления скотом объект диаметром 1 мм медленно пере­мещают по дуге в различных радиусах, особенно тщательно в цен­тральных и парацентральных участках поля зрения, где чаще всего наблюдаются скотомы. Результаты исследования переносят на специальную схему полей зрения. При наличии эксцентричной фиксации надо определить ее величину по сдвигу светового реф­лекса на роговице (1 мм сдвига равен 5 °) и внести коррективы при переносе данных на схему.

Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем со­ставляют: сверху - 55 °, сверху снаружи - 65 °, снаружи - 90 °, снизу снаружи - 90 °, снизу - 70 °, снизу кнутри - 45 °, кнутри - 55 °, сверху кнутри - 50°.

Определение поля зрения ориентировочным методом

Методика исследования

1. Врач и исследуемый сидят друг против друга на расстоянии 50-60 см.

2. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач закры­вает свой правый глаз. Открытым правым глазом пациент фикси­рует находящийся против него левый открытый глаз врача

3. Объект (слегка шевелящиеся пальцы врача) двигают от пе­риферии к центру на середине расстояния между врачом и пациен­том, а при определении височной границы поля зрения объект предъявляют сбоку, со стороны исследуемого глаза, из-за головы больного. Объект двигают до точки фиксации сверху, снизу, с ви­сочной и носовой сторон, а также в промежуточных радиусах.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что эталоном является поле зрения врача (оно не должно иметь патологических изменений). Поле зрения пациента считают нор­мальным, если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля зрения

В случае, если пациент заметил появление объекта в каком-то радиусе позже врача, то поле зрения оценивают как суженное с соответствующей стороны. Если в поле зрения больного объем исчезает на каком-то участке, то имеется скотома.

Определение темновой адаптации

Ориентировочное определение темновой адаптации

(проба с листом белой бумаги)

Методика исследования

1. Исследование проводят в хорошо затемненном помещении

2. Подготовить 5-7 небольших (размером 3x5 см) листов бе­лой бумаги.

3. Врач должен обладать нормальной темновой адаптацией.

4. Врач и исследуемый становятся у двери, с внутренней сто­роны темной комнаты.

5. Врач в темноте разбрасывает листы белой бумаги на рас­стоянии приблизительно 1 метра от двери.

6. Перед исследуемым ставится задача - определить количест­во разбросанных по полу листов по мере увеличения освещенности помещения (при постепенном приоткрывании двери)

Результаты исследования оценивают следующим образом.

Темновая адаптация считается нормальной, если пациент уви­дел листы белой бумаги одновременно с врачом.

Темновая адаптация снижена, если исследуемый увидел листы белой бумаги позднее, чем врач, - при более широко открытой двери.

Ориентировочное определение темповой адаптации с

помощью таблицы Кравкова - Пуркинье

Методика исследования

1. Исследование проводят в затемненном от естественного ос­вещения помещении.

2. Иметь настольную лампу, секундомер, лист белой бумаги, таблицу Кравкова - Пуркинье. Таблица представляет собой кусок черного картона размером 20 х 20 см, на которой наклеены 4 квадрата размером 3 х 3 см из голубой, желтой, красной и зеле­ной бумаги.

3. Пациент изучает расположение цветных квадратов в табли­це при общем освещении.

4. Для дезадаптации исследуемому предлагают смотреть на лист белой бумаги в течение 2 минут при ярком освещении его настольной лампой.

5. Врач выключает общее освещение и настольную лампу. С помощью секундомера фиксирует начало темновой адаптации и предъявляет больному таблицу Кравкова - Пуркинье на расстоя­нии 40-50 см от глаз больного.

6. Пациента просят информировать врача о моменте, когда он начнет видеть желтый и голубой квадраты.

Результаты исследования оценивают следующим образом.

Если пациент начинает видеть желтый квадрат через 30-40 секунд, а голубой - через 40-50 секунд, то темновая адаптация нормальная.

Темновая адаптация у пациента снижена, если он увидел жел­тый квадрат через 30-40 секунд, а голубой - более чем через 60 се­кунд или не увидел его совсем.

Исследование бинокулярного зрения

Опыт Соколова

Методика исследования

1. Правой рукой пациент держит перед правым глазом сверну­тый в трубку лист бумаги.

2. Ребро ладони левой руки исследуемый располагает на боко­вой поверхности конца трубки.

3. Оба глаза пациента открыты.

Оценку результатов исследования проводят следующим обра­зом.

При бинокулярном зрении пациент видит «дыру» в ладони, сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном зрении «дыра» в ладони отсутствует.

Исследование на четырехточечном цветовом приборе

Методика исследования

1. С помощью 4-точечного цветового прибора или проектора знаков пациенту предъявляют с расстояния 5 метров 4 кружка -2 зеленых (3), красный (К) и белый (Б).

2. Используют красно-зеленые очки (перед правым глазом - красный светофильтр, перед левым - зеленый).

3. При аномалии рефракции у пациента исследование проводят дважды - без коррекции и с коррекцией.

При оценке результатов исследования учитывают следующее.

Если исследуемый видит 4 кружка - 2 зеленых, красный и бе­лый, причем последний кружок приобретает оттенок стекла, нахо­дящегося перед ведущим глазом, то это свидетельствует о наличии у пациента бинокулярного зрения.

Если пациент видит 5 кружков - 3 зеленых и 2 красных, то зрение одновременное.

В случае, если исследуемый видит 2 красных кружка (то есть видит только правый глаз) или 3 зеленых (то есть видит только левый глаз), то зрение монокулярное.

Определение вида и степени клинической рефракции

субъективным методом (подбор очков)

Методика исследования

1. Исследуемый сидит на расстоянии S метров от таблицы для проверки остроты зрения.

2. Пациенту надевают пробную оправу, перед левым глазом в оправу помещают заслонку.

3. Необходимо иметь набор пробных очковых линз. Использо­вать в работе следует только сферические линзы: собирающие (положительные (+), spheris convex) или рассеивающие (отрицатель­ные (-), spheris concav).

Рассмотрим несколько примеров определения рефракции.

1. У пациента visus OD = 1,0. При такой остроте зрения у него может быть эмметропия или гиперметропия слабой степени, но не миопия. Гиперметропия слабой степени самокорригируется на­пряжением аккомодации.

Для определения рефракции в пробную оправу помещают сфе­рическое стекло +0,5 D. У пациента могут быть 2 варианта ответа.

1-й вариант. Исследуемый видит хуже: Visus OD = 1,0 spheris convex +0,5 D = 0,9. Следовательно, имеется эмметропия.

Запись результатов определения рефракции: Visus OD=1,0; Rf Em.

2-й вариант. Пациент видит так же: Visus OD = 1,0 spheris con­vex +0,5 D - 1,0. Тогда заменяют линзу на более сильную (+0,75 D): Visus OD = 1,0 spheris convex +0,75 D = 1,0. Снова заме­няют линзу на более сильную (+1,0 D): Visus OD=1,0 spheris convex +1,0 D = 0,8. Следовательно, у пациента гиперметропия 0,75 D.

Запись данных исследования: Visus OD = 1,0; Rf Hm 0,75 D.

2. У пациента пониженное зрение. Visus OS = 0,2. Такая остро­та зрения (при отсутствии патологии) свидетельствует о гиперметропии или миопии.

В пробную оправу перед проверяемым глазом помещают сфе­рическое стекло +0,5 D и просят пациента прочитать 3-ю строку. Пациент может иметь 2 варианта ответа.

1-й вариант. Пациент видит лучше, то есть читает 3-ю строку. Следовательно, имеется гиперметропия.

Для определения степени гиперметропии в пробной оправе следует менять стекла, усиливая их с интервалом 0,5 или 1,0 D. Получив высокую остроту зрения (1,0), исследование продолжа­ют - в оправу вставляют все более сильные положительные линзы, чтобы устранить самокоррекцию за счет напряжения аккомодации. Когда острота зрения у пациента начинает снижаться, исследова­ние прекращают. Степень гиперметропии определяется самым сильным положительным стеклом, которое дает наиболее высокую остроту зрения. Пример записи хода исследования:

Cтекло

Острота зрения

(+) 0,5 D

(+) 1,0 D

(+) 1,5 D

(+) 2,0 D

(+) 2,5 D

0,3

0,5

1,0

1,0

0,8


Результат определения рефракции. Visus OS = 0,2 spheris con­vex +2,0 D = 1,0; Rf Hm 2.0 D.

2-й вариант. Пациент видит хуже со стеклом + 0,5 D. Тогда в пробную оправу вставляют сферическое отрицательное стекло -0,5 D. Улучшение остроты зрения у пациента свидетельствует о миопии

Для определения степени миопии в пробную оправу вставляют стекла, постепенно увеличивая их силу, с интервалом 0,5 или 1,0 D. Степень миопии определяется самым слабым минусовым стеклом, дающим наилучшее зрение.

Пример записи хода исследования


Cтекло

Острота зрения

(+) 0,5 D

(-) 0,5 D

(-) 1,0 D

(-) 1,5 D

0,1

0,3

0,6

1,0

Результат определения рефракции: Visus OS = 0,2 spheris concav - 1,5 D = 1,0; Rf M 1,5 D.

Необходимо отметить, что если при определении рефракции острота зрения под влиянием сферических линз у пациента улуч­шается незначительно или вообще не улучшается, то следует ду­мать о наличии астигматизма, амблиопии или органических изме­нений, вызывающих понижение остроты зрения.

У лиц молодого возраста субъективное и объективное опреде­ление рефракции проводят в условиях циклоплегии. Окончательно вопрос о рациональной оптической коррекции решают после пре­кращения действия циклоплегических средств на основании ре­зультатов предыдущего исследования, а также после пробного но­шения очков в течение 15-20 минут (чтение, ходьба). При этом следует учитывать хорошую бинокулярную переносимость очков как для дали, так и для работы на близком расстоянии.

При выписке рецепта на очки следует помнить принятые обо­значения: правый глаз - oculus dextra (OD), левый глаз - oculus sinistra (OS), оба глаза- oculi utriusque (OU), расстояние между центрами зрачков - distantio pupillorum (D. p.). Сферическая соби­рательная линза- spheris convex (+), сферическая рассеивающая линза - spheris concav (-). Хотя слова «convex» и «concav» означа­ют, что это линзы со знаком «+» и «-», во избежание возможной ошибки принято в рецепте эти знаки повторять. Разница силы сте­кол не должна превышать двух диоптрий.

Примеры оформления рецептов на очков:

Rp.: Очки для постоянного ношения

OU - spher.concav (-) 3,0 D

D.p. = 66 мм

Rp.: Очки для постоянного ношения

OD - spher.concav M 2,0 D

OS - spher.concav (-) 2,5 D

D.p. = 62 мм

Rp.: Очки для чтения и работы

OD - spher.convex (+) 1,5 D

OS - spher.convex (+) 1,0 D

D.p. = 60 мм

Rp.: Бифокальные очки

OD spher.concav (-) 2,0 D

spher.convex (+) 1,5 D

OS spher.concav (-) 2,5 D

spher.convex (+) 1,0 D

D.p. = 62/60 мм



МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Наружный осмотр органа зрения

Осмотр органа зрения, независимо от жалоб пациента и перво­го впечатления врача, необходимо проводить последовательно, по анатомическому принципу. Осмотр глаз начинают после проверки зрительных функций - и прежде всего остроты зрения, так как гм еле диагностических исследований она может снизиться.

Сначала осматривают надбровную область, спинку носа, по­верхность верхней челюсти, область скуловой кости и виска, об­ласть расположения предушных лимфатических желез. Края глаз­ницы исследуют пальпаторно, при необходимости назначают рентгенографию орбит в двух проекциях.

При исследовании положения глаза в глазнице обращают внимание на смещения глазного яблока. В сомнительных случаях, а также для суждения о динамике патологического процесса в ор­бите положение глазного яблока определяют с помощью зеркаль­ного экзофтальмометра Гертеля по следующей методике.

Неподвижную рамку прибора прикладывают специальной вы­емкой к наружному краю орбиты правого глаза, затем подводят правую рамку (подвижную) к орбите левого глаза и плотно к ней прижимают. Далее отмечают расстояние между наружными края­ми орбит (базис) по шкале, нанесенной на штанге. В нижнем зер­кале врач видит роговицу пациента в профиль, а в верхнем - мил­лиметровую шкалу. При этом врач должен смотреть двумя глаза­ми. В норме выстояние глазного яблока составляет 16,5-17 мм. В 30-40% случаев выстояние правого и левого глаза одинаковое; разница в 1 мм наблюдается в 50-60% случаев, разница в 1,5-2 мм - в 3% случаев.

При отсутствии прибора Гертеля экзофтальмометрию проводят двумя ориентировочными способами.

1. Измерение проводят миллиметровой линейкой (лучше про­зрачной). Сидящий больной должен повернуться в профиль и смотреть вдаль и вперед. Конец линейки, соответствующий нуле­вому делению, прижимают к наружному краю глазницы пациента. Затем определяют, какое деление линейки совпадает с вершиной роговицы.

2. Пациент сидит, слегка запрокинув голову назад, и смотрит вниз. Врач стоит сзади и указательные пальцы обеих рук прижи­мает плотно к надбровным дугам пациента. Степень выстояния роговиц обоих глаз оценивают по отношению к ногтевым фалан­гам указательных пальцев врача.

Экзофтальм (выстояние глаза кпереди) наблюдается при тирео­токсикозе (базедовой болезни), травмах, опухолях орбиты. Для дифференциальной диагностики этих состояний проводят репози­цию выстоящего глаза. С этой целью врач большими пальцами надавливает через веки на глазные яблоки пациента и оценивает степень их смещения внутрь глазницы. При экзофтальме, вызван­ном новообразованием, определяется затруднение при репозиции глазного яблока в полость глазницы.

Иногда во время проведения репозиции глазного яблока врач под своими пальцами ощущает своеобразное дрожание, характер­ное для пульсирующего экзофтальма. В этом случае следует про­вести аускультацию области глазницы при закрытой глазной ще­ли, а также височной области и бровей. Шум и пульсация отмеча­ются при артериовенозной аневризме. Эти явления исчезают при надавливании на сонную артерию на соответствующей стороне шеи.

Противопоказаниями к проведению репозиции глазного яблока являются заболевания переднего отдела глазного яблока, миопическая болезнь, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело.

Энофтальм (западение глазного яблока) наблюдается:

- после тяжелых переломов костей орбиты, особенно при пере­ломе нижней стенки глазницы;

- при триаде Клода - Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм), которая обусловлена поражением шейного симпатическо­го нерва в результате травмы, сдавлением нерва опухолью, ане­вризмой, зобом, увеличенными лимфатическими узлами на шее или у корня легкого;

- при атрофии ретробульбарной ткани у стариков, после гема­томы орбиты, воспалительного процесса глазницы.

Боковые смещения глазного яблока (кнаружи, кнутри, книзу, кверху) могут быть при:

- уменьшении объема орбиты (новообразование, киста, абсцесс и др.);

- нарушении функции горизонтальных или вертикальных на­ружных мышц глаза;

- нарушении целостности стенок орбиты в результате травмы (обычно в сочетании с энофтальмом).

Определение объема движения глазных яблок. Нарушения подвижности главного яблока, несмотря на то, что их относят к патологии глаза, чаще бывают следствием заболеваний централь­ной нервной системы, придаточных пазух носа, а также других органов и систем. Поэтому владение методикой определения под­вижности глаз может также пригодиться невропатологу, отоларин­гологу, а также врачам других специальностей

Проводят бинокулярное и монокулярное исследования объема движений глазных яблок. По просьбе врача пациент смотрит в разные стороны или следит за движением пальца врача, который перемещается из центрального положения вправо, влево, вверх и вниз. При этом врач наблюдает, до какого предела доходит глазное яблоко во время исследования, а также за симметричностью дви­жении глаз.

В норме при взгляде пациента кнаружи лимб доходит до наружной спайки век, при взгляде кнутри - до слезного мясца, при взгляде вниз нижнее веко закрывает больше половины роговицы, при взгляде вверх роговица заходит за край верхнего века прибли­зительно на 2 мм

Исследование век. При осмотре век следует обращать внима­ние на их положение, подвижность, состояние их кожного покро­ва, переднего и заднего ребра, интермаргинального пространства, выводных протоков мейбомиевых желез, ресниц, наличие новооб­разований, травматических повреждений.

В норме кожа век тонкая, нежная, под ней расположена рых­лая подкожная клетчатка, вследствие чего легко развиваются отеки и гематомы.

При общих заболеваниях (болезни почек и сердечно-сосудис­той системы) и аллергическом отеке Квинке отеки кожи век дву­сторонние, кожа век светлая.

Цвет кожи век от розового до ярко-красного наблюдается при воспалительных процессах:

- века (абсцесс, ячмень, укус насекомого);

- конъюнктивы в сочетании с хемозом (то есть отек конъюнктивы глазного яблока);

- глазного яблока (радужка, цилиарное тело, все оболочки гла­за, инфицированные ранения глаза);

- слезного мешка или слезной железы;

- орбиты или окружающих ее пазух

Следует отметить, что сходная с отеком картина отмечается при подкожной эмфиземе, возникающей при травме в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из прида­точных пазух носа. При этом при пальпации определяется крипитация.

При некоторых состояниях может происходить изменение цве­та кожи век. Так, усиление пигментации наблюдается при базедо­вой болезни и болезни Аддисона, во время беременности, умень­шение пигментации — при альбинизме.

Резкая болезненность при надавливании на верхний край ор­биты в области надглазничной вырезки, а также под нижним кра­ем орбиты, в области fossa canina, указывает на поражение первой или второй ветви тройничного нерва.

При осмотре краев век следует обращать внимание на перед­нее, слегка закругленное ребро (limbus palpebralis anterior), вдоль которого растут ресницы, на заднее острое ребро (limbus palpebralis posterior), плотно прилегающее к глазному яблоку, а также на уз­кую полоску между ними - межреберное пространство, где откры­ваются выводные протоки заложенных в толще хряща мейбомиевых желез Ресничный край может быть гиперемирован, покрыт чешуйками или корочками, после удаления которых обнаружива­ются кровоточащие язвочки.

Обращают внимание на правильность роста ресниц, их коли­чество. Уменьшение или даже облысение (madarosis), неправиль­ный рост ресниц (trichiasis) указывают на текущий тяжелый хро­нический воспалительный процесс или на перенесенное заболева­ние век и конъюнктивы (трахома, блефарит).

В норме длина глазной щели составляет 30-35 мм, ширина 8-15 мм, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, край нижне­го века не доходит до лимба на 0,5-1 мм.

Из патологических состояний следует выделить:

- лагофтальм (lagophthalmus), или «заячий глаз», несмыкание век, зияние глазной щели, наблюдающееся при параличе n. facialis;

- птоз (ptosis) - опущение верхнего века, отмечающееся при поражении n. oculomotorius и синдроме Горнера;

- широкую глазную щель, наблюдающуюся при раздражении симпатического нерва и базедовой болезни;

- сужение глазной щели - спастический блефароспазм, кото­рый возникает при воспалении конъюнктивы и роговицы.

Исследование конъюнктивы. Выделяют 3 отдела конъюнк­тивы: конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока и конъюнк­тиву свода, или переходных складок. При нормально открытой глазной щели видна только часть конъюнктивы глазного яблока.

Конъюнктиву нижнего века исследуют при оттянутом вниз крае века, при взгляде пациента вверх. При этом видна конъюнк­тива нижнего века, нижней переходной складки и нижней полови­ны глазного яблока.

Конъюнктиву верхнего века осмотреть труднее, так как его хрящ имеет большие размеры и соединен с мышцей, поднимаю­щей верхнее веко. Для исследования конъюнктивы верхнего века применяют следующие способы.

1-й способ. Выворачивание верхнего века с помощью пальцев. Исследуемый смотрит вниз; врач: а) большим пальцем левой руки поднимает верхнее веко; б) большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край и ресницы, оттягивает его вниз и вперед; в) большим или указательным пальцем левой руки смещает верхний край хряща вниз; г) вывернутое веко за ресницы прижимает к верхнему краю орбиты и удерживает в таком поло­жении до окончания осмотра.

2-й способ. Выворачивание верхнего века с помощью стеклян­ной палочки. Все этапы выполняют так же, как при 1 -м способе, только при выполнении пункта «в» используют стеклянную палочку, на которую выворачивают верхнее веко.

Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки необходимо при вывернутом верхнем веке слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Для более тщательного осмот­ра верхнего свода, особенно при подозрении на наличие инородно­го тела, выполняют двойной выворот с помощью векоподъемника Демарра.

Векоподъемник накладывают на верхнее веко таким образом, чтобы его широкая, седловидной формы пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена вниз. Веко удерживают за ресницы и поворачивают его вокруг пластинки ве­коподъемника. Для получения двойного выворота ручку векоподъ­емника поднимают кверху, при этом видна конъюнктива верхнего века, переходной складки и верхней половины глазного яблока. Манипуляцию осуществляют осторожно, без грубых и резких дви­жений, не надавливая на глазное яблоко. Желательно применять инсталляционную анестезию.

Исследование слезных органов

Для исследования слезопродукции используют следующие 2 пробы.

1. Проба Ширмера (Schirmer)- определение общей слезопро­дукции (рефлекторной и физиологической). Полоску фильтроваль­ной бумаги длиной 35 мм и шириной 5 мм одним предварительно загнутым концом (около 5 мм) без анестезии вставляют за нижнее веко исследуемого. Через 5 мин полоску удаляют. Линейкой изме­ряют длину участка полоски, смоченного слезой, начиная от места сгиба бумаги. В норме слезой смачивается участок полоски длиной более 15 мм.

2. Тест Джонса (Jones) - определение физиологической слезо­продукции. Пробу проводят после инсталляционной анестезии и тщательного высушивания конъюнктивальной полости с помощью марлевого тампона. Далее действуют по методике, описанной в п. 1. У здоровых людей полоска фильтровальной бумаги смачива­ется слезой на протяжении более 10 мм. Эту пробу называют так­же пробой Ширмера-2.

Определение стабильности слезной пленки выполняют с по­мощью пробы Норна (Norn). Пациенту в конъюнктивальный ме­шок закапывают 1 % раствор флюоресцеина. Осмотр роговицы проводят в синем свете. Отмечают первый «разрыв» слезной плен­ки в виде черной щели или дыры. В норме первый «разрыв» на­блюдается не ранее чем через 10 секунд от начала исследования.

Методы исследования при слезотечении

При осмотре больных, предъявляющих жалобы на слезотече­ние, проводят следующие исследования.

1. Осмотр слезных точек (punctata lacrimalis). Необходимо об­ратить внимание на их размеры (атрезия, уменьшены, увеличены), положение (в норме слезные точки обращены в сторону глазного яблока), соприкосновение их при мигании с конъюнктивой глаз­ного яблока.

2. Проверка тонуса круговой мышцы глаза. Для ее осуществ­ления оттягивают нижнее веко. При нормальном тонусе круговой мышцы глаза веко после его освобождения моментально возвра­щается на прежнее место. При возрастной атонии этот процесс за­медлен.

3. Исследование слезных канальцев (canaliculi lacrimalis). Пе­ред началом проведения исследования слезных канальцев пациен­ту закапывают в конъюнктивальный мешок местный анестетик (Sol. Lidocaini 2 %). Исследование проводят двумя стеклянными палочками, одну располагают со стороны кожи века, другую - со стороны конъюнктивы. В норме при надавливании на слезные ка­нальцы отделяемое из слезных точек отсутствует.

4. Исследование слезного мешка. Для определения наличия содержимого в слезном мешке следует большим пальцем одной руки слегка оттянуть нижнее веко, чтобы стала видимой нижняя слезная точка; большим или указательным пальцем другой руки надавить на область слезного мешка, расположенного ниже внут­ренней связки век. В норме слезный мешок не содержит слезы и при надавливании на его область отделяемое из слезных точек от­сутствует.

Если слезная жидкость накапливается в слезном мешке, не проникает из него в нос или вследствие хронического воспаления слезного мешка в нем образуется слизь или гной, то при надавли­вании на область слезного мешка жидкость выходит через слезные точки.

5. Проверка активной функции слезоотводящего аппарата. Эту функцию исследуют с помощью проведения следующих проб.

Насосная, или канальцевая, проба Ее проводят одновременно с носовой пробой для определения проходимости слезных канальцев и слезно-носового канала.

В конъюнктивальный мешок трижды закапывают красящее вещество (Sol. Collargoli 3 % или Sol. Fluoresceini 1 %) с интерва­лом 1-2 секунды. Если через 1,5-2 минуты раствор исчезает из конъюнктивального мешка, то это означает, что канальцы нор­мально присасывают жидкость из слезного озера. Следовательно, сократительная способность канальцев сохранена, а причина сле­зотечения лежит в других отделах слезоотводящих путей. При на­давливании на слезные канальцы в конъюнктивальный мешок че­рез слезные точки выделяются капли красящего раствора. В этом случае канальцевая проба является положительной.

Если краска продолжает оставаться в конъюнктивальном меш­ке более 5 минут и при надавливании на слезные канальцы не по­казывается из слезных точек, то канальцевую пробу следует счи­тать отрицательной.

Для оценки проходимости слезно-носового канала исследуемо­го просят высморкаться поочередно из каждой ноздри или встав­ляют в нос пациента тампон под нижнюю носовую раковину (но­совая проба). Если краска появилась в носу пациента через 5 ми­нут, то носовая проба положительная, если через 6-20 минут, то замедленная. При отсутствии краски в носу пациента более 20 ми­нут пробу считают отрицательной.

При отсутствии необходимых красящих капель проводят вку­совую слезно-носовую пробу. В этом случае пациенту в конъюнк­тивальный мешок закапывают 2 % раствор кальция хлорида. По времени появления горьковатого привкуса в носоглотке судят о результатах этой пробы (критерии те же, что и при носовой пробе).

6. Зондирование слезных канальцев. Перед началом зондиро­вания необходимо провести инсталляционную анестезию. Через слезную точку в один из канальцев вводят конический зонд, пер­пендикулярно краю века. Перед введением зонда нижнее веко от­тягивают книзу и кнаружи (при зондировании нижнего канальца), верхнее веко - кверху и кнаружи (при зондировании верхнего ка­нальца). Зонд переводят в горизонтальное положение и продвига­ют до входа в слезный мешок. При нормальной проходимости ка­нальца зонд упирается в боковую костную стенку носа, при стрик­туре он встречает препятствие в том или ином участке канальца. Зондирование слезных канальцев следует проводить осторожно, чтобы не допустить ранения их стенок.

7. Промывание слезных путей. Его проводят после зондирова­ния канальцев Промывание выполняют через нижнюю слезную точку, а при сужении нижнего слезного канальца - через верхнюю слезную точку. Для промывания используют шприц емкостью 2 мл и канюлю с округлым концом, физиологический раствор или рас­твор фурациллина 1:5000. После проведения канюли до костей носа ее слегка выдвигают и надавливают на поршень. Во время промывания пациент должен немного наклонить голову вниз, что­бы жидкость не затекала в носоглотку.

При нормальной проходимости слезоотводящих путей жид­кость вытекает из носа струей. Медленное истечение жидкости (по каплям) указывает на сужение слезоотводящих путей на каком-то участке, чаще в слезно-носовом канале. При полной непроходимо­сти слезоотводящих путей жидкость из носа не вытекает, а бьет тонкой струей из верхней или нижней слезной точки.

8. Рентгенография слезных путей. При ее проведении приме­няют рентгеноконтрастные вещества: липоидол, йодлипол, йодипин, сергозин и др.

Перед введением контрастной массы слезные пути больного промывают физиологическим или каким-либо дезинфицирующим раствором. Контрастную массу можно как через нижний, так и через верхний слезный каналец. Канюлю вводят в слезный кана­лец так же, как при промывании слезоотводящих путей.

При сохранении у больного какой-либо проходимости слезоот­водящих путей он ощущает контрастную массу в полости носа, что указывает на заполнение их контрастным веществом. При непро­ходимости слезно-носового канала контрастная масса после за­полнения слезных путей выходит обратно через другую слезную точку.

Объем контрастной массы, вводимой в слезные пути, зависит от размеров слезного мешка и слезно-носового канала и составляет в среднем 0,5 мл. Рентгеноконтрастную массу вводят непосредст­венно перед рентгенографией. При попадании этой массы в конъюнктивальный мешок, на ресницы, кожу век или области слезного мешка ее удаляют с помощью влажного тампона (без давления на область слезного мешка и канальцев).

Рентгеновские снимки делают в двух проекциях - фронтальной (при подбородочно-носовой укладке) и битемпоральной (боковой, профильной). После окончания рентгенографии слезоотводящие пути освобождают от контрастной массы с помощью надавлива­ния на область слезного мешка и промывания их физиологическим или каким-либо дезинфицирующим раствором.

Исследование переднего отдела глаза

Метод бокового освещения используют при исследовании конъюнктивы век и глазного яблока, склеры, роговицы, передней камеры, радужки, зрачка и передней поверхности хрусталика. Этот метод позволяет выявить даже незначительные изменения в перед­нем отделе глаза.

Исследование проводят в затемненной комнате. Настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего пациента, на рас­стоянии 40-50 см, слева и немного спереди от него. Голову паци­ента поворачивают в сторону источника света. В правую руку врач берет лупу 13 D и держит ее на расстоянии 7-8 см от глаза паци­ента, перпендикулярно лучам, идущим от источника света, и фо­кусирует свет на том участке глаза, который подлежит осмотру.

Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим уча­стком глаза и неосвещенными соседними его частями изменения лучше видны. Необходимо следить, чтобы рука не дрожала и не смещался фокус. Для этого при осмотре левого глаза руку фикси­руют, упираясь мизинцем правой руки на скуловую кость, при ос­мотре правого глаза - на спинку носа или лоб.

Вместо настольной лампы и лупы для освещения можно ис­пользовать электрический фонарик. Для рассматривания патоло­гического участка можно пользоваться бинокулярной лупой.

Определение дефектов эпителия роговицы проводят с помо­щью закапывания в конъюнктивальный мешок 1 % раствора флюоресцеина. При этом они окрашиваются в зеленый цвет.

Исследование зрачковых реакций. В норме зрачки имеют равномерно округлую форму, одинаковые по величине. При освещении одного глаза происходит сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет), а также сужение зрачка другого глаза (содру­жественная реакция зрачка на свет). Сужение зрачка называется миозом, расширение - мидриазом, разность в величине зрачков - анизокорией. Встречаются такие врожденные изменения, как сме­щение зрачка - корэктопия или наличие нескольких зрачков - поликория.

Зрачковую реакцию считают «живой», если под влиянием света зрачок быстро сужается, и «вялой», если реакция зрачка замедлен­на и недостаточна. Реакция зрачка на свет может отсутствовать.

Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию проверяется при переводе взгляда с отдаленного предмета на палец больного, который он держит на расстоянии 20-30 см от лица. В норме зрач­ки суживаются равномерно.

Ориентировочно определить чувствительность роговицы можно с помощью ватного фитилька конической формы с ните­видным концом. Пальцами левой руки разводят веки больного, осторожно касаются концом ватного фитилька центра роговицы. При нормальной чувствительности больной отмечает касание или пытается закрыть глаз. Если этого не происходит, то на роговицу начинают укладывать все более толстые части фитилька. В случае, если роговичный рефлекс появляется при укладывании более тол­стой части фитилька, то можно думать о существенном снижении чувствительности роговицы у пациента. Если корнеальный реф­лекс у пациента вызвать таким образом не удается, то чувстви­тельность отсутствует.

Исследование прозрачности оптических сред глаза

в проходящем свете

Для исследования прозрачности оптических сред глаза приме­няется осмотр в проходящем свете. Нарушения прозрачности рого­вицы и передних отделов хрусталика видны при боковом освеще­нии глаза, а нарушения прозрачности задних отделов хрусталика и стекловидного тела - в проходящем свете.

При проведении исследования в проходящем свете пациент и врач находятся в затемненной комнате. Осветительную лампу (60-100 Вт) располагают слева и сзади от пациента, врач сидит напро­тив. С помощью офтальмоскопического зеркала, расположенного перед правым глазом врача, в зрачок обследуемого глаза направ­ляется пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через от­верстие офтальмоскопа. Отраженные от глазного дна (преимуще­ственно от сосудистой оболочки) лучи имеют розовый цвет. При прозрачных преломляющих средах глаза врач видит равномерное розовое свечение зрачка. Это свечение называется рефлексом с глазного дна. Различные препятствия на пути прохождения свето­вого пучка, то есть помутнения сред глаза, задерживают часть от­раженных от глазного дна лучей, и на фоне розового зрачка эти помутнения видны как темные пятна разной формы и величины.

Измерение внутриглазного давления

Ориентировочное (пальпаторное) определение

внутриглазного давления

Ориентировочный уровень внутриглазного давления (ВГД) можно получить с помощью пальпаторного метода. При измере­нии ВГД этим методом больной смотрит вниз, врач фиксирует III, IV и V пальцы обеих рук на лбу и виске пациента, а указательные пальцы располагает на верхнем веке, выше верхнего края хряща. Затем поочередно каждым указательным пальцем врач несколько раз выполняет легкие надавливающие движения на глазное яблоко через веки, при этом тактильные ощущения врача зависят от вели­чины ВГД. Чем выше ВГД, тем глазное яблоко плотнее и тем меньше его стенки смещаются под пальцами. Для сравнительной оценки величины ВГД аналогичную процедуру повторяют на здо­ровом глазу.

Врач должен уметь выделять как минимум 5 следующих града­ций тургора глазного яблока (Джалиашвили О. А., Горбань А. И., 1999).

1. Стенка глаза проминается даже при легком надавливании пальцами - значит, у пациента нормальный тургор глаза. Анало­гичные тактильные ощущения врач получает при пальпации соб­ственного глаза. Краткая запись: TN (где Т - сокращение от ла­тинского слова tensio - давление).

2. Глазное яблоко проминается под пальцами, но для этого врач прикладывает большее усилие - значит, ВГД повышено (Т+).

3. Сопротивление пальцам резко увеличено. Тактильные ощу­щения врача аналогичны ощущению, которое возникает при паль­пации лобной кости через слои мягких тканей. Глазное яблоко почти не проминается под пальцем - значит, ВГД резко повышено

(Т+++).

4. Глазное яблоко на ощупь мягче, чем нормальное, следова­тельно, ВГД понижено (Т-).

5. При пальпации вообще не ощущается какого-либо сопро­тивления стенки глазного яблока (как при надавливании на собст­венную щеку), следовательно, ВГД резко снижено (Т- - - )

Измерение внутриглазного давления с помощью тонометра

Методика измерения

1. Закапать в глаз местный анестетик - 3 раза, с интервалом в 15-20 секунд

2. Нанести специальную краску на площадки тонометра мас­сой 10 г.

3. Уложить больного на кушетку. Расширить глазную щель, удерживая веки большим и указательным пальцами (у верхнего и нижнего краев орбиты).

4. С помощью объекта фиксировать взгляд больного строго вертикально.

5. Вставить тонометр в гнездо держателя и, не зажимая его, осторожно установить тонометр на роговицу.

6. Закапать в глаз 30 % раствор натрия сульфата (Sol. Sulfacyli natrii 30 %).

7. Смочить бумагу спиртом, перенести на нее тонограммы.

8. Определить величину ВГД с помощью измерительной ли­нейки для тонометра массой 10 г.

9. Обработать площадки тонометра спиртом.

10. Опустить тонометр в 3 % раствор перекиси водорода.



ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ГЛАЗНОЙ ПАТОЛОГИИ

При заболеваниях органа зрения применяют различные методы лечения: закапывание глазных капель, закладывание глазной мази, введение лекарственной пленки, субконъюнктивальные инъекции и др. Примеры оформления рецептов на основные лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, приведены в приложе­нии 3.

Закапывание (инстилляцию) глазных капель выполняют при помощи пипетки или непосредственно из пластмассового фла­кона, снабженного специальным наконечником. Если лекарство вводится больному гнойным или вирусным заболеванием, то пи­петка и капельница должны быть индивидуальными. Следует учи­тывать, что в конъюнктивальном мешке помещается не более од­ной капли и при нормальном слезотведении лекарственное сред­ство задерживается в нем около 5 минут.

Обычно глазные капли закапывают в нижний конъюнктивальный свод при оттянутом ватным шариком нижнем веке и отклоне­нии глазного яблока кверху и кнутри. Предпочтительнее закапы­вать капли в наружный угол глазной щели. Необходимо следить, чтобы капли не попадали на роговицу - наиболее чувствительную часть глаза. Ватный шарик впитывает избыток лекарства, не давая ему стекать по лицу больного. Можно закапывать капли и на верхнюю половину глазного яблока - при оттянутом верхнем веке и при взгляде больного вниз.

При закапывании в глаза сильнодействующих лекарственных средств (например, атропина) во избежание попадания их в по­лость носа и уменьшения общего действия следует указательным пальцем прижимать область слезных канальцев в течение одной минуты.

Закладывание глазной мази за веки выполняют стерильной стеклянной палочкой или непосредственно из тюбика, снабженно­го специальным наконечником. Тюбик с мазью и стеклянные па­лочки должны быть индивидуальными. Мазь задерживается в конъюнктивальном мешке в 3-4 раза дольше, чем капли. Заклады­вание мази противопоказано при подозрении на проникающее ра­нение глазного яблока из-за опасности проникновения ее в полость глаза.

При проведении процедуры больной сидит, слегка запрокинув голову назад, смотрит вверх. Ватным тампоном нижнее веко оття­гивают вниз. Стеклянную палочку с небольшим количеством мази заводят за нижнее веко. Отпускают нижнее веко и просят больного без усилия сомкнуть веки. Из-под закрытых век вынимают палоч­ку движением по направлению к виску, мазь должна остаться в конъюнктивальном мешке. Ватным тампоном убирают избыток мази.

При закладывании мази непосредственно из тюбика больной должен сомкнуть веки только после того, как наконечник тюбика будет вне конъюнктивальной полости.

Введение глазной лекарственной пленки. Лекарственные пленки представляют собой тонкие полимерные пластинки оваль­ной формы, медленно растворяющиеся в слезной жидкости. В со­став каждой пленки введен тот или иной лечебный препарат в оп­ределенной дозе. Пленку берут пинцетом и, оттянув нижнее веко пациента, вводят в нижний конъюнктивальный свод. Осторожно отпустив нижнее веко, предлагают пациенту на 2-3 минуты за­крыть глаз. За это время полимерная пленка размягчается и пере­стает вызывать у больного чувство инородного тела, затем она превращается в гель и полностью растворяется.

Удаление поверхностных инородных тел

с конъюнктивы и роговицы

При попадании в глаз инородное тело обычно задерживается в бороздке на внутренней поверхности верхнего века, в 2-3 мм от межреберного края. При мигании инородное тело повреждает эпи­телий роговиц. После закапывания раствора флюоресцеина (Sol. Fluoresceini 1 %) эти повреждения хорошо видны, они имеют вид зеленых полосок (царапин). Внутреннюю поверхность верхнего века осматривают после его выворота. Инородное тело с конъюнк­тивы удаляют без анестезии туго скрученным влажным ватным тампоном.

При наличии инородного тела в роговице в глаз закапывают местный анестетик. Поверхностно лежащие инородные тела уда­ляют влажным ватным тампоном Инородные тела, внедрившиеся в поверхностные слои роговицы, удаляют инъекционной иглой или копьем.

Наложение бинокулярной и монокулярной повязки

Повязки на глаза накладывают при транспортировке больных, при травме глаза, после операций.

Монокулярная повязка накладывается на больной глаз в том случае, если движения его под повязкой, возникающие при со­дружественных движениях второго глаза больного, не противопо­казаны.

На глаз накладывают стерильную ватно-марлевую подушечку, затем проводят 2-3 фиксирующих круговых тура бинтом вокруг головы, оставляя свободным 15-20 см бинта для завязывания. Да­лее фиксирующие круговые туры чередуют с турами, идущими через больной глаз, от затылка вниз под мочку уха, вверх через больной глаз на противоположную сторону лба и затылок. Бинт завязывают на лбу.

Бинокулярную повязку накладывают при поражении обоих глаз или в том случае, если, движения больного глаза нежелательны (после проникающих ранений, некоторых операций

и т.п.)

При наложении бинокулярной повязки бинтуют и второй глаз пациента (на него также накладывается стерильная ватно-марлевая повязка), но в обратном направлении - от лба через глаз и да­лее под мочку уха и на затылок.

Вместо повязки часто используют ватно-марлевые наклейки. Ватно-марлевые подушечки накладывают на сомкнутые веки и фиксируют к коже щеки и лба полосками пластыря.

Субконъюнктивальные инъекции

Перед инъекцией в конъюнктивальный мешок трижды, с ин­тервалом в 1 минуту, закапывают местный анестетик. Пациент должен смотреть вверх; пинцетом захватывают конъюнктиву глазного яблока ближе к переходной складке. Иглу вводят в осно­вание складки конъюнктивы на глубину 2-4 мм, строго парал­лельно склере. Убедившись, что игла находится под конъюнкти­вой, вводят 0,3 - 0,5 мл лекарственного средства.

Массаж век

Массаж век с выдавливанием секрета мейбомиевых желез применяют при блефаритах. В глаз трижды, с интервалом в 1 ми­нуту, закапывают местный анестетик. Массаж проводят или паль­цем через кожу века, подложив за веко стеклянную палочку, или двумя стеклянными палочками. Сразу после массажа влажным ватным тампоном удаляют секрет мейбомиевых желез; край века обезжиривают смесью эфира со спиртом и смазывают 1 % спирто­вым раствором бриллиантового зеленого или 5-10 % спиртовым раствором календулы.

Массаж области слезного мешка

Вибрационный массаж слезного мешка Показан при дакриоци­стите новорожденных.

Массаж проводят осторожными надавливаниями одним паль­цем на область слезного мешка у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз. Палец следует расположить так, что­бы он пережимал оба слезных канальца. В слезном мешке создает­ся необходимое избыточное давление, которое Может протолкнуть в нос желатинозную пробку, закрывающую слезно-носовой канал.

После вибрационного массажа в глаз закапывают Дезинфици­рующие капли.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

Глазные болезни: Учебник / Под ред. А.А. Бочкаревой - 3-е изд. - М. Медицина, 1989. -416 о.

Джалиашвили О.А, Горбань А. И. Первая помощь при заболеваниях и повреждениях глаза. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб: Гиппократ, 1999 -368 с.

Ковалевский Е. И. Офтальмология: Учебник - М.: Медицина, 1995 480 с.

Морозов В. И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней Спра­вочник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.. Медицина, 1998 - 336 с.

Дополнительная

Абрамов В. Г. Основные заболевания глаз в детском возрасте и их клини­ческие особенности. - М.: Мобиле, 1993. - 495 с.

Сомов Е. Е. Введение в клиническую офтальмологию. - СПб: СПбПМИ 1993.-199 с.

Сомов Е. Е. Заболевания И повреждения органа зрения. Руководство для семейных врачей. - СПб: СПбПМИ, 1995 - 80 с.

Терапевтическая офтальмология / Под ред. М Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной. - М.: Медицина, 1985. - 360 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Примерное описание нормального глаза

Кожа век и окружающих глаз частей лица не изменена. Глазная щель длиной 30 мм, шириной

8-12 мм. Положение век правильное, веки плот­но прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, направление их роста правильное.

Края орбиты гладкие, пальпация их безболезненная; слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемо­го из слезных точек не наблюдается.

Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемое отсутствует.

Положение глазного яблока в орбите правильное. Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны

Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая Склера белая, поверхность се гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Рого­вица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувстви­тельность сохранена. Передняя камера средней глубины, влага прозрач­ная. Радужка коричневого (серого, голубого) цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, диаметром 3,5-4 мм, прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая. Хрусталик прозрачный, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый; стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие; калибр и ход сосудов не изменены; в области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. Глазное яблоко при пальпации в проекции цилиарного тела безболезненное.

Внутриглазное давление при пальпаторном исследовании в пределах нормы.




ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Офтальмологический паспорт студента


ФИО


Год рождения Факультет Курс Группа



Состояние органа зрения и

зрительных функций

Правый глаз

Левый глаз

Результаты наружного осмотра, исследования глаза при боковом освещении и в проходящем свете.

Описание глазного дна (совместно с преподавателем)



Острота зрения без коррекции и с коррекцией



Поля зрения:

Цвет объекта

Размер объекта



Цветоощущение



Темновая адаптация



Аккомодация:

Дальнейшая точка ясного зрения

Ближайшая точка ясного зрения



Бинокулярное зрение



Заключение и рекомендации





Дата исследования ФИО куратора



ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Отсутствует!


ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение..................................................................................................……………………. 3

Исследование зрительных функций и рефракции................................…………………... 4

Определение остроты зрения по визометрическим таблицам..........……………..... 4

Исследование цветового зрения по полихроматическим таблицам

Е. Б. Рабкина и пороговым таблицам Е. Н. Юстовой...................………………....... 6

Исследование поля зрения...............................................................…………………... 7

Периметрия..............................................................................………………........ 7

Определение поля зрения ориентировочным методом................……………... 7

Определение темновой адаптации...................................................………………...... 8

Ориентировочное определение темновой адаптации

(проба с лис­том белой бумаги).............................................................................. 8

Ориентировочное определение темновой адаптации с помощью

таблицы Кравкова - Пуркинье................................................……………........... 9

Исследование бинокулярного зрения..............................................………………...... 9

Опыт Соколова..............................................................................……………..... 9

Исследование на четырехточечном цветовом приборе.................…………... 10

Определение вида и степени клинической рефракции субъективным методом

(подбор очков)..................................................................…………………………..... 10

Методы объективного исследования органа зрения............................…………..... 14

Наружный осмотр органа зрения.....................................................………………... 14

Исследование слезных органов........................................................………………... 18

Методы исследования при слезотечении......................................……………. 19

Исследование переднего отдела глаза............................................………………......22

Исследование прозрачности оптических сред глаза в проходящем

свете..................................................................................................…………………....21

Измерение внутриглазного давления.............................................……………….......24

Ориентировочное (пальпаторное) определение внутриглазного

давления......................................................................................……………….....24

Измерение внутриглазного давления с помощью тонометра.....……………....25

Лечебные манипуляции при глазной патологии..................................……………………..26

Удаление поверхностных инородных тел с конъюнктивы и роговицы……………. 27

Наложение бинокулярной и монокулярной повязки.........................………………...28

Субконъюнктивальные инъекции......................................................………………….28

Массаж век......................................................................................……………………..29

Массаж области слезного мешка......................................................…………………..29

Рекомендуемая литература.................................................................…………………….....30

Приложения 1-3................................................................................………………………....31

Содержание соответствует бумажному изданию!

ЛР № 020496


Подписано в печать 10.04.2000. Усл. печ. л. 2,25.

Формат 60х84'/|6. Тираж 300 экз. Заказ № 1076


Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им. И. И. Мечникова

195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47

Типография ТОО «Ладога». Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29